重点提示

　　1.发病机制

　　吸入性：细菌从哪里来/细菌种类/误吸的常见原因/好发部位

　　血源性：细菌从哪里来/细菌种类/好发部位

　　2.临床表现

　　3.治疗（抗感染；引流）

　　概述

　　定义

　　是肺组织坏死形成的脓腔。临床以高热、咳嗽和咳大量脓臭痰为主要特征。

　　特点：

　　大量脓臭痰

　　急性肺脓肿最具特征的症状是

　　A.畏寒高热

　　B.呼吸困难

　　C.咳嗽伴咯血

　　D.大量脓臭痰

　　E.咳嗽伴胸痛

【答案】D

　　病因和发病机制

　　吸入性

　　血源性

　　继发性

　　吸入性肺脓肿

　　病原体：常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧（最多）和兼性厌氧菌。

　　相关疾病：口腔牙周疾病

　　厌氧菌；口腔疾病

　　手术、醉酒、脑血管病；劳累、受凉

　　误吸相关情况：当有意识障碍、全身免疫力低

　　意识障碍；体弱

　　好发部位：

　　好发于右肺

　　脓肿常为单发。

　　易进入右肺，仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段，坐位时好发于下叶后基底段

　　对比：

　　好发部位

　　左：支扩

　　右：肺脓肿

　　与吸入性肺脓肿发病关系最密切的疾病是

　　A.支气管扩张

　　B.肺结核

　　C.牙周疾病

　　D.胃食管反流病

　　E.肺癌

【答案】C

　　急性吸入性肺脓肿的致病细菌多属

　　A.金黄色葡萄球菌为主

　　B.支原体为主

　　C.厌氧菌为主

　　D.肺炎球菌为主

　　E.真菌为主

【答案】C

　　血源性肺脓肿

　　相关情况：

　　皮肤外伤感染：疖、痈等所致

　　静脉吸毒者

　　致病菌：以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。

　　常为两肺外野的多发性脓肿。

　　多发

　　血源性肺脓肿好发部位最多见于

　　A.右上叶后段

　　B.左下叶背段

　　C.右下叶背段

　　D.下叶基底段

　　E.两肺外周部

【答案】E

　　女患，21岁，患红皮病，皮肤瘙痒，近1周来寒战，高热，咳嗽，咯血痰，呼吸急促。查体：两肺散在湿性啰音，左下肢皮肤有破口结痂。胸片示双肺外侧散在小片状阴影，WBC32×109/L，中性粒细胞0.90。最可能的诊断是

　　A.血源性肺脓肿

　　B.血行播散性肺结核

　　C.小叶性肺炎

　　D.肺转移癌

　　E.肺结节病

【答案】A

　　血源性肺脓肿最常见的病原菌是

　　A.大肠埃希菌

　　B.厌氧菌

　　C.铜绿假单胞菌

　　D.金黄色葡萄球菌

　　E.流感嗜血杆菌

【答案】D

　　小结：吸入性和血源性肺脓肿的区别

　　1，细菌来源不同

　　（厌氧；葡萄球菌）

　　2，相关疾病不同

　　（口腔疾病/意识障碍、疲劳；皮肤病/吸毒）

　　3，影像学不同

　　（液气平；多发）

　　继发性肺脓肿

　　肺部感染性疾病：细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞。

　　异物堵塞：在小儿肺脓肿则以支气管异物阻塞导致最为常见。

　　肺部邻近器官的化脓性病变：膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱旁脓肿或食管穿孔等。阿米巴肝脓肿好发于右肝形成阿米巴肺脓肿。

　　阿米巴肺脓肿好发于右肺

　　症状

　　吸入性肺脓肿：

　　①患者多有吸入感染的因素，如齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史；

　　②急性起病，畏寒、高热、咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰，随病情进展可咳出大量脓臭痰及坏死组织

　　③咯血④胸痛⑤精神不振、乏力、食欲减退

　　原发病+脓臭痰

　　血源性肺脓肿

　　多先有原发病灶引起的畏寒、高热等感染中毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。

　　体征

　　肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；肺脓腔增大时，可出现空瓮音

　　慢性：杵状指

　　慢性肺脓肿较急性肺脓肿更为常见的体征是

　　A.肺部闻及支气管呼吸音

　　B.肺部叩诊呈鼓音

　　C.肺部呼吸音减弱

　　D.肺部闻及干啰音

　　E.杵状指

【答案】E

　　实验室和其他检查

　　1.血白细胞

　　急性肺脓肿总数可达（20～30）×109／L

　　2.细菌学检查

　　痰、胸腔积液（包括需氧和厌氧培养）可确定病原体。

　　胸部X线检查

　　吸入性肺脓肿

　　早期

　　X线征象为大片浓密度模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段

　　肺脓肿早期最易与下列哪种疾病混淆

　　A.细菌性肺炎

　　B.支气管扩张

　　C.空洞型肺结核

　　D.肺囊肿并感染

　　E.肺梗死

【答案】A

　　肺脓肿形成后

　　大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及气液平面

　　消散期

　　脓肿周围炎症逐渐吸收，脓腔缩小而消失，最后残留少许纤维条索阴影。

　　慢性肺脓肿

　　腔壁增厚，内壁不规则，周围炎症略消散，伴纤维组织显著增生，胸膜增厚，健肺代偿性肺气肿。

　　下列肺脓肿的描述，哪一项属于慢性期表现

　　A.右肺大片致密影，密度均匀边缘模糊

　　B.右肺大片致密影，中心空洞及液平面，外周广泛炎性浸润

　　C.右肺结节影像，周围炎性浸润

　　D.右肺大片致密影，多个空洞并有液平面

　　E.右肺内见有蜂窝状，伴大量纤维化影

【答案】E

　　慢性小结：纤维+杵状指

　　纤维支气管镜检查

　　有助于明确病因、病原学诊断并可用于治疗。

　　诊断：吸入性肺脓肿

　　对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入史，突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰的患者，其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，X线示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面

　　诊断：病因+症状+影像

　　诊断：血源性肺脓肿

　　有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶，或静脉吸毒者患心内膜炎，出现发热不退、咳嗽、咳痰等症状，X线胸片示两肺多发性肺脓肿

　　诊断：病因+症状+影像

　　鉴别诊断

　　1.细菌性肺炎

　　细菌性肺炎常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口周疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰，X线胸片示肺叶或肺段实变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形成。

　　影像：没有空洞形成

　　2.空洞型肺结核

　　有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗、食欲减退或有反复咯血。X线胸片显示空洞壁较厚，一般无气液平面，痰中可找到结核杆菌。

　　结核中毒症状+痰找结核菌

　　3.支气管肺癌

　　支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染，但形成肺脓肿的病程相对较长，因有一个逐渐阻塞的过程，毒性症状多不明显，脓痰量亦较少。

　　病理

　　治疗

　　抗感染

　　引流

　　手术

　　急性肺脓肿的治疗原则是

　　A.止咳，祛痰，抗感染

　　B.改善通气，纠酸，抗感染

　　C.支持疗法，祛痰，抗感染

　　D.积极抗感染，辅以体位引流

　　E.中西医结合，全身用药及局部用药相结合

【答案】D

　　抗生素治疗

　　吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感。

　　仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑、替硝唑敏感。

　　记忆：翠绿竹林入云霄

　　脆弱拟杆菌林可霉素、克林霉素和甲硝唑、替硝唑

　　某患者3周前突然发冷，发热T39℃，按肺炎治疗未愈，1周前开始咳大量脓臭痰，痰培养为脆弱拟杆菌，胸片示右上肺大片致密影及大空洞，不可选用的抗生素是

　　A.甲硝唑

　　B.氯林可霉素

　　C.青霉素

　　D.克林霉素

　　E.替硝唑

【答案】C

　　抗生素疗程8～12周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化

　　疗程时间对比小结

　　1.肺炎球菌肺炎：退热三天停药（1～2w）

　　2.肺脓肿：胸片脓肿消散（8～12w）

　　3.肺结核：6～9 月

　　急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是

　　A.4～6周

　　B.6～8周

　　C.8～12周

　　D.12～16周

　　E.16～20周

【答案】C

　　评：与肺炎不同。肺炎发热三天后停药。

　　治疗急性肺脓肿停用抗生素的指征是

　　A.已用抗生素8周

　　B.临床症状消失

　　C.体征恢复正常

　　D.胸片示脓肿液平消失

　　E.X线片示空洞和炎症消失

【答案】E

　　评：把病变消灭干净

　　健侧卧位---引流排痰（肺脓肿，支扩）

　　水往低处流

　　病变部位在上

　　结核防止咯血窒息

　　患侧卧位---防止血液流入气管

　　在有效抗生素治疗下，影响肺脓肿疗效的主要原因是

　　A.脓肿的部位

　　B.脓液引流不畅，痰液不易排出

　　C.细菌的种类

　　D.没有输血

　　E.没有长期卧床休息

【答案】B

　　手术治疗

　　适用于内科治疗脓腔不缩小

　　大咯血经内科治疗无效或危及生命

　　伴有支气管胸膜瘘、脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者

　　支气管阻塞疑为支气管肺癌者