伤寒论》第138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”本条叙症简略，小陷胸病之心下或胸膈痛，已隐于字里行间。那么，胸在哪里？心下在哪里？瓜蒌、半夏、黄连的作用部位又是在哪里？我们如何学习小陷胸汤呢？带着上述疑问，查阅相关资料后，以下内容供参考、交流。1、小陷胸汤作为一个治疗痰热证的基础方，作用部位可上可中可下。 在学习小陷胸汤之前，先思考一个问题，小陷胸汤治疗的病证病变的部位应该在哪里？张仲景在《伤寒杂病论》中说小结胸病病变的部位在胸中。接着又说，“正在心下”，胸和心下是不是一个地方呢？胸在胸儿，心下在哪儿？张仲景又说了这样一句话“按之则痛，脉浮滑者”，要用我们学习的小陷胸汤。 下面探讨一下“结胸”之胸，这个胸有几个呢？前面叫胸，后边叫什么（背），胸分不分左右（分），这样一说这个胸应该有几个？有的说一个，有的说两个，对此必须知道，一个胸是胸肺之胸，一个是心胸之胸，一个是胸膜之胸。 我们从临床角度考虑问题，应该考虑到一个问题，就是要知道小陷胸汤既可以治疗胸肺之胸的病变，胸肺之胸的症状表现应该是咳喘；心胸之胸病变的主要症状表现应该就是心悸，心烦，心痛；胸膜之胸病变主要症状就是疼痛。2、从小陷胸汤的组成药物分析其可作用的部位： 黄连：学习中药的时候，黄连治疗的病证，从中药学这个角度是治上、中、下三焦中的

中焦，张仲景在论述黄连的时候，可以治疗上焦的病证，张仲景是这样说的：“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。”心气不足指的是心中的阴气不足，换一句话说就是热占到了主要矛盾方面，这里就是上焦。再个方面，张仲景在《伤寒杂病论》中说：“心下满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，宜半夏泻心汤。”黄连可以治中焦的病证，黄连能不能治疗下焦的病证？张仲景在《伤寒杂病论》中又说：“热痢下重者，白头翁汤主之”。 黄连清热燥湿作用部位可上可中可下。比如说，皮肤上出现了热的病证表现能不能用黄连呢？也可以，张仲景有没有这样的方呢？浸淫疮用黄连粉方，黄连粉方出自《金匮要略·疮痈肠痈》：浸淫疮，黄连粉主之。可以看出，黄连治疗的病证表现以及所在的部位不局限在一个方面。 半夏：半夏能不能治上焦的病证？我们的《中药学》讲的半夏就能入肺。半夏能不能治疗心的病证？张仲景在《伤寒杂病论》（《金匮》卷中）中说：“心下悸者，半夏麻黄丸主之”。心下这个概念又发生变化了，刚说心下有三个，一个是胃脘，一个是胁肋，一个是腹部。现在心下又发生了变化，是两个概念，一个概念心下，下指的是里边。心下，下是里边，心下悸实际就是心里悸，可以治疗心下悸，病的部位就是心里悸，“里”人们一般情况下不说，说的是心悸。  半夏能不能治疗中焦的病证？应该能，张仲景在《伤寒杂病论》中说主呕吐不得入者应该用小半夏汤。半夏能不能治疗中焦、下焦的病证呢？张仲景是这样说的：“其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”，

出一个结论，半夏作用部位可上可中可下。瓜蒌，味甘、性寒，归属肺、胃、大肠经。瓜蒌又分瓜蒌皮、瓜蒌仁、全瓜蒌、天花粉四种。主要功效和作用是清热涤痰、宽胸散结、润燥滑肠。瓜蒌皮主要用于清肺化痰、利气宽胸，多用于肺热咳嗽及胸痹、结胸、胸膈满闷作痛，也就是胸闷憋气，或者压抑感、难受、憋喘；瓜蒌仁因为是种子入药，所以功效更善于润肺化痰、润肠通便，多用于燥热咳嗽、肠燥便秘；全瓜蒌能够清热化痰、宽胸散结、润肠通便；天花粉为瓜蒌根入药用，所以善于清热生津、清肺润燥、消肿排脓，主要用于热病的伤津口干、烦渴。根据张仲景的论述，能治疗上焦的病证，也能治疗中焦的病证。由于黄连、半夏、瓜蒌各自作用的特性，组方合用的聚合性，临证针对痰热的切机性，所以辨治痰热的病变部位具有广泛性和不确定性，以此才能用活小陷胸汤，辨治诸多复杂的病证。  3、小结：黄连是清热燥湿；瓜蒌是清热化痰；半夏是燥湿化痰。总的来说，黄连虽然是燥湿，也能燥痰，湿与痰的关系是湿聚为痰，湿为痰之源，故小陷胸汤作为一个治疗痰热证的基础方。我们在治疗的时候，必须做到既要辨清痰又要辨清痰的属性，病变属性就是要辨寒热，根据舌红、苔黄腻，这样我们就把它辨为痰热，一定要认识到辨痰热，辨哪里的症状表现或者说体征比较重要？舌（偏红）和苔（黄腻），肢体困重，结合脉象，提示我们是痰热，就有使用该方的机会。临床再结合六经辨证的基础上合用该方可起到增效的作用。那么该方能不能治疗痰热在心？

假如说一个人冠心病不是以疼痛为主，就是以胸闷为主，我们看舌质舌苔辨为痰热，用小陷胸汤效果非常显著。比如说胸胁，如果一个人是胸膜炎，我们知道的症状表现，看一下舌质舌苔，如果辨为痰热，照样以小陷胸汤为基础方；小陷胸汤治疗的病证部位，上中下，不要把它局限在某一个方面，只有这样我们才能学好用活小陷胸汤。4、其他：有学者认为，如：梅国强认为小结胸病之部位，应在心下（胃脘）与胸膈之间，原文所称“正在心下”者，举其一端而已。梅国强将小陷胸汤之主治病情，归纳为三类；其一痰（湿）热中阻之胃痛诸病；其二痰热阻肺之咳喘诸病；其三痰热与瘀血互结之心脏疾患，如冠心病之类。梅国强还从温病学中吸取营养，除证实小陷胸汤证有胸膈痛外，主要借以认定本证的舌质舌苔。如吴鞠通《温病条辨·中焦篇》第10条：“温病三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而躁甚，舌色金黄，痰涎甚，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之。”《伤寒论类方》记载小陷胸汤：“脉浮滑，面赤，身热……舌上黄苔……按之心下痛……小陷胸汤加枳实主之。”结合前述文字，则本证之舌苔可有白薄而干，苔白薄（厚）而质鲜红或绛，苔黄厚腻之类，亦为辨证关键之一，不可等闲视之。5、该方简介【组成】黄连一两，半夏（洗）半升，栝蒌（大者）一枚[1]。黄连6g、制半夏9g、全瓜蒌15g[2]黄连6g、半夏12g、瓜蒌实20g[3]【功效】清热涤痰，宽胸散结。【主治】痰热互结证。心下痞满，按之则痛，或咳吐黄痰，胸脘烦热，舌苔黄腻，脉滑数

6、临床应用本方为治疗痰热互结之证的常用方剂。现代常用于治疗急慢性胃炎、胸膜炎、胸膜粘连、急性支气管炎、肋间神经痛、心绞痛等属痰热互结者。主治：功在除膈上结热。除痰去热。涤胸膈痰热，开胸膈气结。清热化痰，宽胸散结。小结胸病，心下按之则痛，舌苔黄腻，脉浮滑。及痰热互结而成的胸痹，或痰热在膈上而致的咳嗽面赤，胸腹常热，脉洪，苔黄腻。小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑。时气结胸，心下坚，按之即痛，其脉沉滑。伤寒发渴而饮水太过，成水结胸而发呃。痰热塞胸。痰热互结而成的胸痹，及热痰在膈上所致的咳嗽面赤，胸腹常热（唯手足有时觉凉），脉洪。各家论述：《成方便读》：此则因痰热互结，未成胃实。观其脉浮滑，知其邪在上焦，故但以半夏之辛温散结豁痰，栝楼之甘寒润燥涤垢，黄连之苦寒降火泄热。此方以之治伤寒亦可，以之治杂病亦可，即表未解而里有痰热者，皆可兼而用之。7、临床案例在查阅资料过程中，发现在五官科的应用案例和平时常见的慢性咽炎治疗思路不一样，故摘录如下：慢性咽炎【案例一】某女，56岁，2002年2月18日初诊。自述近3个月来感咽喉不适，

阻，干咳无痰，夜间口干，伴有胃脘痞满，泛酸，打呃，口苦，大便溏而不爽，量少。舌质红，苔白微腻，脉细滑稍数。查：咽部充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生。西医诊断为慢性咽炎，慢性浅表性胃炎，经间断用阿莫西林、碘化钾等西药口服，地塞米松、庆大霉素等做高频超声雾化治疗，半年无效。中医辨证为：痰热阻于心下，浊腐上泛于咽喉，治宜化痰开结，降逆制酸，清热利咽。选用小陷胸汤加左金丸，处方：瓜蒌仁、黄连、法夏各12g，吴茱萸6g，枳实、浙贝、桔梗、杏仁、化橘红各15g，麦冬、乌贼骨各20g，旋覆花10g。2月26日二诊：述病情好转，咽喉梗阻感、咳嗽均明显减轻，胃脘痞满、泛酸消失。上方加青果12g以清热利咽，6剂后诸症均明显减轻，但服药后大便稀溏，较服药前爽快，舌质淡红，苔白微腻，脉细滑。再上方黄连减至6g，去瓜蒌仁、杏仁，加茯苓20g、白术10g以健脾除湿，6剂后大便正常，咽部梗阻，干咳明显减轻。以后根据上方调整服8剂痊愈，随访半年未见复发。[张晓华.小陷胸汤加味治疗慢性咽炎58例.四川中医.2003，21(8)：94]。【案例二】某女，48岁，农民。咽部异物感半年余，吐之不出，吞之不下，但不妨碍进食，每遇恼怒或食辛辣之品加重，伴有咽干梗塞，发黏，胸闷，晨起恶心，渴不思饮，时吐白色黏痰。舌质红，苔黄腻，脉沉滑。

咽部检查无异常发现，经西药多次治疗罔效，诊断为慢性咽炎(梅核气)。治以清热化痰，理气散结。处方：全瓜蒌、枳实各20g，法半夏12g，射干、海藻、苏梗、桑叶各10g，川黄连6g。水煎服，1日1剂。二诊：6剂后胸闷、吐痰、恶心已去，精神转佳，腻苔转化中有剥落，但咽部有异物感未消，口渴思饮。宗上方加沙参30g，石斛10g，继服8剂，诸症悉除，随访未复发[李成贤，等.小陷胸汤临床应用举隅.吉林中医药.1993，(6)：33]。【按语】临床咽喉疾患多用半夏厚朴汤（痰气交阻型）、上述案例提供了另一个证型，痰热型，可供大家临证参考。咽喉疾病属于中医学的梅核气、咳嗽、咽痛范围。咽喉为肺胃的通路，心、肾、肺、脾、胃等诸经均通络于咽喉，所以许多脏腑病变可以从咽喉反映出来。此病例属胃中痰热，浊腐，随太阴经脉上逆于咽，产生咽喉有物梗阻等症，正如尤在泾所说：“凝痰结气阻塞嗑咽是也”。痰热清除，胃中浊腐不上逆，咽喉病自愈。方中以黄连清泄心下热结，半夏辛温涤痰化饮散结，二药配合辛开苦降，一寒一温能开痰热之互结；配瓜蒌仁、浙贝涤痰清热，清胃中浊腐；黄连佐吴茱萸，再配乌贼骨和胃制酸；枳实、旋覆花、竹茹降逆消痞，防止胃酸、胃中浊腐上泛侵袭咽喉；青果、桔梗清热利咽喉；海藻、桑叶、射干理气散结清

沙参、石斛滋阴生津。全方体现了中医的整体观及辨证施治原则，药证相合，病获痊愈。8、小陷胸汤临证备要：【加减与合方】(1)呕恶者，加竹茹10g，生姜15g。(2)痰稠胶固者，加桔梗15g。(3)胸痛、胃脘痛者，加枳实10g或枳壳10g。(4)胸闷胁痛、四肢冷者，合四逆散。(5)口苦、寒热往来者，可考虑合小柴胡汤。(6)咳喘者，合麻杏石甘汤。(7)冠心病、心绞痛者，加薤白15g，川芎15g。【注意事项】（1）部分患者服药后有腹泻、大便夹带黏液等症。传统认为是痰液下泄，故不必紧张。（2）便溏、舌淡者慎用。