如何写案例记录

咨询师的案例记录相当于医生的病例,有保密要求。案例报告是根据案例记录写的专业文章,可以公开,主要是同领域之间的互相交流,一般发表在专业杂志上。案例故事是个案有教育意义,根据个案编故事,面向大众的,有教化作用。我们在这里谈谈案例记录。

案例记录包括十个方面:

1.一般资料

包括求助者的一般背景资料(姓名、性别、年龄、民族、联系方式、文化程度、婚姻状况等)

2.案情介绍

求助者来咨询是因何事,求助者的主观表达,这一点记录得详细些。

3.咨询师观察了解到的情况

此点是从咨询师的角度,较客观的表达。

4. 生理、心理、社会功能评估

比如,生理上有无失眠、头疼?心理上有无抑郁?上不上班?

5. 造成他心理问题的原因

造成他心理问题的生理原因—性别、年龄、躯体疾病;

造成他心理问题的心理原因—认知(他怎么看世界);

造成他心理问题的社会原因—生活事件、人际关系、生存环境、道德习俗。

6.明确诊断

心理状态评估

7.咨询过程简述

8.效果评估

按照六个维度评估—求助者对咨询效果的自我评估,求助者社会功能恢复的情况,求助者周围人士特别是家人、朋友和同事对求助者的评定,求助者咨询前后心理测量结果的比较,咨询师的观察与评定,求助者某些症状的改善程度。

9.反思总结

10.跟踪随访

    缺少案例记录的咨询是一种不负责任的咨询,一个好的咨询师通过案例记录反思自己,不断成长。许又新谈案例记录时,说到记录是把我们从病人了解到的情况用文字加以描述。这是非常重要的基本功,也是一辈子都要精益求精的。描述的原则是,不允许用任何术语或行话,要用日常语言作尽可能精确的描述,并力戒含糊笼统;要没有渲染,也没有猜测;最后是不允许有重大遗漏。

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