动力取向药物治疗
在数十年前，「动力取向药物治疗」(dynamic pharmacother-apy）一直被认为是一个自相矛盾的名词。许久以来，传统的身心二元论，都将精神疾病的治疗分为动力取向与药物取向两极。值得庆幸的是，近来观念整合的趋势将当代精神医学带到一个新境地，使得不管是精神病性或非精神病性状况，几乎都是采取药物与心理治疗两者合并同时进行的模式（详见 Gabbard 1999; Gabbard and Kay 2001; Thompson and Brodie 1981)。
即使是在治疗当中并末合并正规心理治疗的情况下，精神动力学的思考方式对于改善服用精神药物的遵嘱性 (compliance），也是极为有用的。约莫三分之一的病患实际上对处方药物有很好的遵嘱性，而有三分之一则或多或少还算遵照处方来服用药物，另外三分之一则并未遵照医嘱来服药，也就是说实际的服药遵嘱性大约在 50%上下(Wright 1993）。门诊病患对抗忧郁药物的遵嘱性在十二周后仅剩40% ( Myers and Branthwaice 19g2）；精神分裂症患者中，在出院后的两年内，有74%的门诊病患不再按时服用抗精神病药 (Weiden et al. 1995)。虽然转换成长效针剂可以短暂提高药物遵嘱性，但是在出院六个月后，注射长效针剂与使用口服药物的病患相较之下，遵嘱性已无差异。
双极性情感疾患（注：即躁郁症）病人的药物遵嘱性是出了名的糟。处理药物的遵嘱性时，会面临另一个棘手的问题，那就是病患倾向于严重低估他们未配合治疗的程度。许多研究都使用微处理器 （microprocessor-based）计次的方法以持续监测遵嘱性，这个方法是用微电流记录每次打开与关上药瓶瓶盖的日期与时间。一项研究指出，用面谈方式评估时，病患所呈报的未遵嘱性仅有7%，然而使用微处理器计次的方式来监测时，实际的末遵嘱性高达53% ( DunbarJacob 1993）。
文献中，许多药物试验都未对药物治疗的遵从度(adherence)做过系统性研究，直到最近，才有学者开始注意到心理治疗性介人对药物遵嘱性的影响。近来有一篇后设分析研究，针对忧郁症病患的随机分派临床试验，比较只服用抗郁药物与合并药物与心理治疗的疗效(Pampallona et al. 2004），发现合并两种治疗模式比单用药物治疗的疗效更佳。此外，治疗时间拉长时，心理治疗似乎有助于让病患愿意继续接受治疗，病人参与研究的中辍率也在加上心理治疗后获得改善。由此可推论，如果能在药物治疗中同时留意心理治疗的课题，即使并末进行正规的心理治疗，仍然可改善服药遵嘱性。从精神动力学的观点来看，在处方药物治疗时，诸如移情、反移情、阻抗和治疗联盟等等这些概念，与在进行心理治疗时一样重要。
移情
开立药物的精神科医师成为移情对象的程度，其实并不亚于心理治疗师，对病患而言，要决定是否依从医师的建议，会活化无意识里的这项议题：父母亲的期望。当病患拒绝服用处方的药物时，医师常常会变得更威权，坚持他们的医嘱毫无疑问，病患应该彻底遵从。这种作法往往适得其反，因为这会加重病患的移情，把医师当成是严苛的父母亲一般。一个有效得多的做法是与病患合作，了解他们的担心。以下的问句或许有帮助：「除了副作用以外，你对于服乐有任何的担心吗？」「你记得以前服药时有过什么问题吗？」「你曾经在电视上看到，或在报纸上读到任何有关于这种药物的事吗？」「家里的人对你服药有任何特别的看法吗？」「你认为是什么原肉导致你生病？」「此药对你有任何特殊意义吗？」「你对于开药给你的医师有什么感受？」
一位病患把开立抗忧郁药视为是精神科医师的同理失败(empathic failure ）。当医师与该病患谈到服药遵嘱性的问题时，他告诉医师：「我要找的医师是一位可以了解并接受我的感受的人，而你却尝试用药物除掉那些感受」，当医师鼓励他进一步往下探索，病患得以把这种感觉与早期和父亲相处的经验作联结，父亲对他所在意的事，是如此地漫不经心且毫不在乎。
另一群病患则视药物为一种威胁，威胁到他反抗依赖的立场，尤其是具有控制欲倾向与性格较强势的人。齐卡诺斯基(Ciechanowski er al. 2001） 等人运用成人依附理论尝试去了解糖尿病病患未遵从医嘱的原因，发现疏离依附型式 (dismissingattachment style）者其糖化血色素 (glycosylated hemoglobin）值显著偏高。此外，在这群疏离依附型式的病患中，那些感觉自己与健康照护提供者之间沟通不良的，又比自觉沟通良好的病患来的更异常偏高。一般而言，具有疏离依附型式的成年病患所感知到的照顾者或双亲，总是在情绪上无动于衷，结果是他们变得近乎偏执地只依靠自己，逃避任何在治疗过程中所需的合作关系。虽然这个研究与精神科药物无关，但也强调了一个事实，那就是遵从药物医嘱可能代表着屈服于强势的双亲底下；面对这类病患，应给予某些对服药的掌控权 (Thompson and Brodie 1981)。而对于过度顺从的病患，情况可能恰恰相反：药物令病患感觉被喂养、被照顾，甚至因此觉得他们完全不需要为自己的病负责。
对于抱怨多、好操弄、所谓「拒绝被帮助」的病患来说，所引发的移情挣扎可能更加强烈 (Groves 1978)。这类病患全面地击败任何治疗性介入，包括药物或其他治疗。通常他们在尝遍一长串的各类精神科药物后，依然宣称完全无效。探讨与移情有关的动力学，可能得以发掘出病患对双亲角色的许多愤恨与悲苦，患者深信双亲末能给予他们足够的抚育，透过拒绝提供给他们的帮助，这些病患或许是在无意识地试图报复他们的双亲 （Gabbard 1988）。当他们觉得医师被整得一副可怜样时，通常会感受到一种秘密的胜利。
在动力式药物治疗中有一个独特的地方，就是对药物本身的移情（Gutheil 1982）。药物的安慰剂效应通常有此种移情存在，举例而言，一位躁症患者可能在服用 300毫克锂盐的剂量下病情就明显好转，这样的效果在药理学上根本无法解释（译注：此剂量过低，不足以产生抗躁效果）；此外，安慰剂产生的副作用也同样常见。另一个常见对药物移情的现象，则是当慢性病患的惯常处方被更动时，病患所显现出来的反应 (Appelbaum and Gutheil 1980），这类病患可能在惯常的药方稍做调整时，病情即恶化、再度引发精神病。
对药物的移情关系最明显的情境是：药物取代了不在场的医师。对某些病患而言，药物好比过渡性客体，让病患感觉与久久见一次面的医师之闲仿佛维持着某种联系（Book 1987）；病患触摸或端详药片时，可能就产生抚慰的效果。住院医师在训练过程中一年一度轮换单位，为了处理失去医师的失落感，病患可能变得更强烈地依附该位医师所开的药物（Gutheil 1977)。此类移情颇具威力，可能导致另一种不遵嘱性一—因为药物对病患所具有的无意识意义，使得病患拒绝停药。处方精神科药物给具有被害妄想的病患时，一定要特别注意移情的影响，一个不易察觉的例子是，病患声称因不适的药物副作用而停药，实际上却是因为害怕被下毒，当治疗师坚持病患遵照处方时，反而使被害妄想严重恶化；相反地，若以同理心去探讨病患害怕的原因，则可帮助病患了解到他们的担心纯属无稽，并减低治疗师本身所带来的威胁感(Book 1987)。
反移情
就像其他种类的治疗模式一样，开立药物给病患时也会受到反移情的干扰。常见的一种反移情表现是开出过量的药物，在临床上，不难遇到病患带着装满各种精神药物的药袋来到医院或急诊室。曾有这么一位住院病患，他总共服用三种抗精神病药、两种抗忧郁药、锂盐与两种benzodiazepine（译注：抗焦虑药或安眠药），显然，只不过住院几天，这个病患就在治疗者身上激发出强烈的无力感和愤怒，而处方过量的药物，正反映出主治医师本身反移情的绝望感。
自恋创伤 （narcissistic injury）也是反移情因子之一。有些心理治疗师不愿意开立足够的药量，因为他们相信那等于承认他们的心理治疗技巧是有瑕疵的；有些医师则是借由引发不遵照医嘱服药病患的罪恶感，使这些病患觉得，为了不伤害医师，他们有义务要好好服药。
有些精神科医师因为移情所带来的强烈感受而变得惶恐焦虑，他们就把开药当作是处理反移情焦虑的一种方式。另外，副作用的讨论也可能受到此类焦虑的影响，例如，精神科医师可能会对于直接讨论与性相关的议题感到不自在，而避谈选择性血清素再吸收抑制剂（SSRIs）在性功能方面的副作用，如此一来，可能导致有这类副作用的患者在末告知医师的情况下自行停药。
反移情愤怒 (countertransference anger)是在面对不规律服药的病患时，常常见到的反应，可能以许多不同的形式表现出来。
一些精神科医师可能对病患不遵医嘱服药坐视不管，如此一来，更能显示出;若病患末遵照「医师的吩咐」好好服药，他们将病得更厉害（Book 1987）；有些医师则会逼迫病患服药，或威吓病患说若不配合就不再治疗他。精神科医师若难以控制自己的愤怒，可能会在病患要求加药时，未能予以设限，此时，精神科医师误以为只要满足了病患的需求，就可以将攻击或敌意屏除在治疗关系之外；但是很不幸地，病患的苛求与愤怒却往往变本加厉。
阻抗
如同在心理治疗一样，在药物治疗中对治疗的阻抗也是一股强大的力量。病患宁愿选择生病而不要健康的理由可不少，一个众所皆知的例子，是双极性情感疾患（即躁郁症）患者为了享受躁期的快乐而停用锂盐。此外，另一项对于精神分裂症患者的研究，也发现了类似的阻抗现象(Van Putten et al. 1976）；相对地，副作用与附带收获 ( secondary gain）对服药末遵嘱性之影响反而未如预期的大。要区分精神分裂患者服药与否，最有力的鉴别因子为是否有自我协调的夸大妄想，显而易见的是，未规则服药的病崽更钟爱他们夸大妄想的经验。
否认罹病也是抗拒药物治疗的一个明显原因。对某些病患而言，任何精神药物都带着精神病的污名。当急性精神病缓解，病患可能停止服用帮助症状援解的抗精神病药，因为他们相信持续吃药就代表自己有慢性精神疾病。而一些非精神病性的患者虽十分愿意配合心理治疗，对服用药物的建议却犹豫不已，因为他们相信，吃药代表他们的病况比自己所认为的要更严重；同理，若病患也有亲属在服药，那么当病患亦被开予同样的药物时，可能会无意识地认同该名亲属（Book 1987)，这种认同有时会造成对接受治疗的抗拒，尤其当该名亲属病况又特别不利时，譬如自杀。
治疗联盟
前述关于药物末遵嘱性的讨论，清楚指出治疗联盟在动力式药物治疗中所扮演的关键角色。许多学者一致认为，留心治疗联盟乃是开立处方过程中的一部分( Docherty and Fiester 1985；Elkin et al. 1998 : Gutheil 1982 : Howard et al. 1970）。虽然晚近的精神药物研究并末对医病关系进行量化，多位研究者都注意到医病关系对药物遵嘱性的影响。一项研究发现 ( Howard et al 1970），治疗师细微的动作表现一一包括音调是否热切、肢体语言，和是否叫得出病患的名字，可以区分该医师的病患中途退出治疗的比率是高或低。这项研究也指出，在第一次会谈时特别注意治疗联盟的建立，可以预防未来对药物治疗的不遵嘱性。
针对忧郁病患的研究指出，不管是采用何种治疗模式，治疗联盟都可能是关键因子。即使病患主要是以抗忧郁药来治疗，其治疗联盟之精神动力学意涵与只单纯接受心理治疗一样重要。美国国家精神健康研究院忧郁症治疗合作研究计划(National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program）中，研究团队 (Krupnick et al 1996）总共纳入225位忧郁病患，由临床评分者针对以下四组病患治疗过程的录影纪录稿作评分：十六周的认知治疗、十六周的人际关系治疗、十六周的imipramine加上临床处置，以及十六周的安慰剂加上临床处置。评估治疗结果之后，发现治疗联盟对四组病患的临床结果都有显著影响，事实上，分析标准化之后的结果测量发现，治疗联盟中病患所贡献的这一部分，可以解释整体疗效变异数 (outcome variance ）的21%，使得整体治疗联盟对治疗成效的影响，比治疗方式本身所造成的影响还多！（译注：也就是治疗联盟对疗效的影响甚至高于治疗方式的差异，而前者的影响力主要是来自病患的贡献。）在这四组病患中，治疗联盟与临床疗效的关系在四组间并无显著差异。这是第一个显示出不管是心理治疗或药物治疗，治疗联盟对疗效都有相同的影响力的实证研究。
有关于治疗中辍率的研究，不论在心理治疗或药物治疗，都一致强调病患的期待会影响中辍率(Freed man et al. 1958；Overall and Aronson 1963)。来到精神科医师面前的病患，对治疗各自怀有不同的期待。在第一次会谈时，医师应该找机会探究病患对治疗的期待，以确保与医师所决定的治疗方向不致差异太大。假如医师所认为的最佳治疗方式与病患预先设想的有所抵触，则需费一番功夫予以卫教，说服病患该项治疗方式是有效的。
近来对于安慰剂效应的研究，在「病患的心理期待」上提供了有趣的观点。在其中一个研究（ Wager ct al. 2004），受试者涂搽一种被告知是用来止痛，但实际上并无效力的乳霜，接着在受试者的手腕处给予会导致疼痛的热刺激或电刺激；结果发现，那些在尚末受刺激时前额叶皮质（prefrontal cortex）的活性已有增加者，受刺激后在痛觉脑区的活性也下降最多，主观报告也是疼痛减少；研究者总结道，实验结果暗示：预期疼痛缓解与真实的疼痛缓解之间有密切的关联。与前额叶活性相关的认知调控，也许可以让病患有种预期疼痛会减少的心理状态。相似地，仔细针对所开立的药品给予卫教，并同时留意医病关系，可以提供一个正向期望的情境，有利于减少忧郁的认知症状。
我们曾经一再强调合作的观念。药物治疗中也有相类似的观念，即所谓「参与者开药」(participanr prescribing ) ( Gutheil 1982)。某些精神科医师在开药时，会无意识地转换成一个较权威的角色，反而造成不遵医嘱的反效果。给予病患卫教对于建立药物治疗中的治疗联盟亦有正向影响，所有病患均应被完整告知其所接受药物的疗效与副作用。然而对于急性精神病性患者而言，与药物相关的讨论必须等到急性症状已获控制后再进行。
在一个持续进行的心理治疗中，考虑再加上药物治疗时，通常会遭遇特殊形式的遵嘱性问题，譬如以下的例子：
D女士，三十九岁已婚职业妇女，来向精神科医师求诊，主诉感觉忧郁、体能变差、在工作上缺乏满足感、有睡眠障碍，并且性欲减低。她对于有人愿意聆听她说话显得极度感激。过了几周，心理治疗也进行了数次之后，D女士开始对治疗师产生强烈的信任。她主动掏心掏肺，且显得无比辛酸；她流下大把眼泪，述说着生命中所遭遇的困难与家庭和工作上所遇到的问题。
六周之后，治疗师告诉她，她的症状已达到相当严重的程度，所以他将开立抗忧郁药给她。治疗师写下处方笺，解释了可能发生的副作用，在送她离开时还叮咛她要尽快开始服药。
下周D女士仍依约前来，重复诉说一遍她的问题，却绝口不提药物的事。当治疗师问她服药的情况如何，她回答说她一直没时间去药房买药，但再过几天就会去买。治疗师再次强调应尽快开始服药的重要性。D女士轻轻带过她未去买药的问题，并对治疗师再三保证她一定会在下次治疗前开始服药。
又一周过去，D女士再度回到会谈室，她又一次提到她无法去药局。治疗师注意到她不愿服药可能反映出某些尚未明朗的动力因素，于是开始探讨她不想吃药的原因。
D女士不太情愿地承认，她非常害怕治疗师是因为不想听到她每次会谈时絮絮叨叨的抱怨才要她吃药。D女士感觉看到处方就像被告知要「开嘴」。治疗师问她过去是否曾经有过类似的经验，她接着说她的父亲不善言词，在她整个童年与青少年阶段，她因不断抱怨而经常被父亲责骂。D女士注意到自己先生的反应与父亲如出一辙，甚且怂恿她找精神科医师，如此将不必再听到她的抱怨。她害怕倘若她对药物反应良好，治疗师将不再为她作心理治疗。
治疗师告诉她药物治疗与心理治疗两者并不互斥，当她服用药物时，他仍将继续为她作心理治疗。经过如上保证，D女士显得如释重负，在那次会谈之后，她开始规律服药。
合并治疗
尽管在历史上心理治疗与药物治疗是互相对立的，合并两种治疗方式却是临床精神医学中确立已久的做法。鲁伯斯基等人(Luborsky et al. 1975） 分析了二十六篇合并治疗的研究，发现其中69%显示，合并治疗比单一心理治疗或单一药物治疗都来得有效。少数分析取向的临床工作者仍担忧药物可能会干扰心理治疗的进程，在针对美国精神分析学会(American Academy of Psychoanalysis ）治疗师的一项调查中，90%的回援者报告说他们亦同时开立药物处方 ( Normand and Bluestone 1986）；另一项美国哥伦比亚大学的研究报告（Roose and Stern 19g5）则显示，合并药物与精神分析治疗的个案，占所有精神分析机构督导训练总个案数的 29%，显示出药物治疗不再被视为干扰新进分析师认证的影响因子。
现今，问题不在于合并药物治疗与心理治疗是否有好处，而是怎样合并是最有助益的(Gabbard and Bartlett 1998; Gabbardand Kay 2001）。两者组合的方式有无限可能，同理，病患对于药物加上心理治疗也有各式各样的反应。某些病患会觉得心理治疗已经让位给药物，治疗师不再对他们怀抱希望(Roose and Stern 1995），另外一些病患则觉得药物帮助他们从治疗中获益更多。通常病患对药物与心理治疗之相对贡献的认知，是恰恰与治疗师相反的。当精神分析加上SSRI (Solomon 1995）时，病患相信治疗师会认为药物的正向效果主要是心理作用的影响；相较之下，病患自己却认为药物效果的90%都是药理作用的结果。
临床工作者在合并两种治疗取向时，必须留意潜藏在双重角色里的「双模式关联性」（bimodal relaredness)(Docherry er al. 1977）。必须同时看待病患为受苦的人以及一个生病的中枢神经系统，前者需要一种同理的、主观的介入，后者则是需要一种客观的、医学模式的介入。临床工作者必须要能够在这两种模式间游刃有余，并需留意两种模式在切换时对病患造成的冲击。
精神科医师在合并心理治疗与开立药物时，可能会困惑于要如何技巧性地在心理治疗的情境下，提出药物的议题（Gabbard and Kay 2001)，然而，技巧策略无法被化约成食谱一般的工作指引。对某些病患而言，讨论药物问题可以当作对心理治疗的阻抗；对其他病患而言，偏重精神动力学的内容以转移治疗师注意力的同时，恰可完全回避去谈论与药物相关的议题，比如像性功能方面的副作用等这类难以启齿的疑虑。对一些病患来说，某几次治疗最好在会谈一开始即碰触药物的议题，对另一些病患来说，在会谈最后留下五分钟讨论药物恐怕才是较好的作法；还有一些病患，药物的议题需与心理治疗的主题交织进行，在整个疗程中交错接连地完成。
生物学与精神动力学在基础上是彼此相容的，两者联姻的证据是愈来愈多临床治疗同时结合了药物治疗与心理治疗。由于在两种取向之间，联结不同观念的桥梁正在搭建，现阶段的临床实务大多仰赖经验的累积。如同在所有的精神医学领域，首要原则必须是帮助病患，而不应沦为个人理论偏见之附庸。
节选自《动力取向精神医学临床应用与实务》（格林·嘉宝医师 著）
