当下，冠状动脉疾病（Coronary Artery Disease，CAD）的命名各国并未统一，寓意表达也并非完全一致——如北美地区常用缺血性心脏病（Ischemic Heart Disease，lHD），并强调据此与CAD作区分；欧盟国家均釆用CAD，定义与内涵均有更新；

        我国学界则命名为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ Coronary Atheroslerotic Heart Disease，CAHD），简称冠心病，独树一帜……！

        然而，应该引起重点关注的是——将CAD简单直译为“冠心病”已造成临床模式的混乱……有目共睹。此外，CAD或稳定性CAD是一组疾病的统称，而非具体特定的临床诊断。

　  通常将CAD分为三大类。稳定性CAD（SCAD/SIHD）为其中一大类；应将其精准分层为包括：稳定型心绞痛、无症状型心肌缺血、微血管型心绞痛、心肌梗死后（Post-MI）和血管痉挛型（变异型）心绞痛等，我国现有的相当数量PCl术后患者也应纳入此类。针对不同类型之SCAD，临床实践中应强调精细化分层、分类评估，设定BB方案精准化干预！

稳定型心绞痛：

        国际上各地区指南各自表述。

　　美国《2002 ACC/AHA慢性稳定型心绞痛管理指南》、《2012 ACCF/AHA/ACP稳定性IHD管理指南》和加拿大《2014 CCS稳定性IHD管理指南》均强调β受体阻滞剂作为首选用药且应单独使用，在效果不佳时可与其他药物进行联用；同时，明确推荐应用足剂量，将静息心率55-60次/分作为目标管理值，部分重症者应控制静息心率小于50次/分。

        FDA推荐琥珀酸美托洛尔100-400 mg/d或酒石酸酸美托洛尔50 mg bid至400 mg qd或阿替洛尔50-200 mg/d或普萘洛尔80-320 mg/d分次服用。

        中国《2007 稳定心绞痛诊治指南》主要参照美国《2002 ACC/AHA慢性稳定型心绞痛管理指南》制定了β受体阻滞剂应用规范。

　　欧洲《2006 ESC稳定型心绞痛指南》明确推荐使用长效β受体阻滞剂，并设定目标剂量，如琥珀酸美托洛尔200 mg/d或比索洛尔10mg/d或阿替洛尔100mg/d；《2013 ESC稳定性CAD管理指南》推荐在短效硝酸盐制剂的基础上，选用β受体阻滞剂或钙拮抗剂；英国《2011 NICE稳定型心绞痛指南》推荐可任选β受体阻滞剂或钙拮抗剂作为一线用药。

　　很明显，北美指南与欧盟指南之推荐在BB初始应用方法和目标管理指标存在较大差异！但是，有一点是完全一致——推荐初始高剂量！

      此外，初始高剂量，应持续用多久？胸痛缓解后……将心率严控于55~60bpm的BB方案须长期或终生？然而，至今……长期证据并不充分！各国指南均采用的方法——装傻、回避！FDA建议——不超过60天。

      因此，笔者主张在临床实践中将稳定型心绞痛区分为发作期和缓解期分别处置！

      发作期：应首选、单用长效β受体阻滞剂，不主张初始联合用药，起始需较高剂量以利达到和维持有效血药浓度，以心率55-60/分达标作为个体化足剂量标准，疗效不佳或不耐受者再考虑联合用药；临床实践中，琥珀酸美托洛尔时起始剂量应为每日95-190 mg，最大剂量可达到每日380 mg ；比索洛尔2.5~5mg，每日2次，最大剂量可达10mg，每日2次；该方案至少维持60天。

      缓解期：应实施分层评估——①单纯性（Uncomplicated SA）：目前尚缺乏长期应用β受体阻滞剂获益RCT证据，建议可继续酌情应用，控制静息心率60-70次/分。②合并Post-MI：应长期使用β受体阻滞剂，按Post-MI方案管理。

其他类型稳定性CAD：

　　至今，由于缺乏相关疾病RCT证据，国际指南并无β受体阻滞剂有关应用时限、管理目标值和具体应用方案的推荐。

        长期以来，在我国学界，普遍存在将稳定型心绞痛发作期目标心率55-60/分作为稳定性CAD的管理目标是系统性概念错误——子虚乌有！应尽早及时纠正！

无症状型心肌缺血：

　　《2013 ESC稳定性CAD管理指南》推荐伴大面积心肌缺血（＞10％）的患者应选用β受体阻滞剂（IIa,C）。

　　建议按稳定型心绞痛缓解期方案，酌情应用β受体阻滞剂。

微血管型心绞痛：

　　《2013 ESC稳定性CAD管理指南》推荐β受体阻滞剂作为一线（首选）药物；钙拮抗剂（钙通道阻滞剂）仅作为单用β受体阻滞剂疗效不佳或不能耐受时联用或替代应用（I,B）。

　　建议按稳定型心绞痛方案，应用β受体阻滞剂。

血管痉挛型（变异型）心绞痛：

　　《2013 ESC稳定性CAD管理指南》推荐选用钙拮抗剂（钙通道阻滞剂）和硝酸盐制剂，避免使用β受体阻滞剂（IIa,B）。

        日本《2013 JCS血管痉挛型心绞痛诊治指南》作了更为精准的表述与推荐——伴冠状动脉固定狭窄患者，应联合应用β受体阻滞剂（IIa）；不伴冠状动脉固定狭窄患者，可联合应用β受体阻滞剂（IIb）；不伴冠状动脉固定狭窄患者，禁止单独应用β受体阻滞剂（III）。

　　长期以来，面对血管痉挛型（变异型）心绞痛患者，我国众多临床医师普遍不作区分是否伴冠状动脉固定狭窄，也无论发作期和/或缓解期，一律认为不能应用β受体阻滞剂的行为模式，不符合循证医学和精准医疗原则，必须得到及时纠正！临床实践中，强调仅在症状发作期，针对不伴冠状动脉固定狭窄患者，禁止单独应用β受体阻滞剂！不宜自行过度扩大β受体阻滞剂禁忌证范围。

冠状动脉肌桥：

　　《2004 ESC BetaBlocckers专家共识》推荐选用β受体阻滞剂预防心脏性猝死（IIa,C）；

        中国《2016冠心病合理用药指南》推荐应用β受体阻滞剂改善冠脉血流灌注，对抗心肌缺血。

      笔者观点，临床实践中，为防止冠脉痉挛发作，单纯冠状动脉肌桥患者，宜避免单独应用β受体阻滞剂。

心肌梗死后（Post-MI）的长期方案

　  《2011年AHA/ACCF冠状动脉&其他粥样硬化血管疾病二级预防指南》中关于β受体阻滞剂的长期应用，做出了具有里程碑意义的更新，提出了精准分层管理的概念：在I类适应症中，Post-MI伴LVEF＜40％患者，β受体阻滞剂应无限期、足剂量使用；Post-MI伴LVEF正常患者，建议持续使用β受体阻滞剂至少达3年时间；在ⅠIa类适应症中，仍然推荐Post-MI伴LVEF＞40％患者应长期使用β受体阻滞剂。

        《2013 ACCF/AHA STEMI 管理指南》和《2017 ESC STEMI 管理指南》推荐完全一致——Post-MI，β受体阻滞剂应无限期、足剂量使用！

      虽然从2012年至今，国际上已发表多项回顾性研究明确质疑Post-MI伴LVEF>40%者长期、足剂量应用BB的科学性……？然而，笔者认为结合我国目前国情——鉴于ACS早期再灌注达成率不足40%，院外（前）延迟突出，院内延迟控制虽有进步，但仍显后劲不足！因此，当下总体而言，针对Post-MI仍不主张作LVEF分层……而仍然应继续推荐β受体阻滞剂长期、足剂量应用！

　  关于管理目标，美欧指南均明确规定，无论NSTEMI或STEMI患者，就Post-MI长期临床管理而言，采用目标剂量管理而非目标心率管理！同时强调剂量达标！在临床实践中，始终强调应针对每位患者个体，综合评估后用至最大耐受量 ！

        国际上至今从未设定过“稳定性冠心病心率55~60bpm的达标值”！