课程名称：会员解答－专家会诊
课程来源：可可狮育儿学堂
授课时间：20180802
主讲老师：李仲浩
整理人：棉棉
校对人：乔满儿妈妈
编辑人：毛豆妈妈
李仲浩老师 基本信息
儿童保健科主任,毕业于上海第二医学院（现交大医学院)儿科系,于新华医院、儿童医院等三甲医院从事儿科临床工作16年，于黄浦区妇幼保健院从事保健工作并担任儿保主任16年，现担任上海童康门诊部技术中心副主任。
其专业特长：儿科临床疾病诊治，新生儿专业，遗传与优生咨询，儿童生长发育监测与指导，婴幼儿早期教育，婴幼儿营养和喂养，“五病”防治，儿童心理发展和行为矫治。
其主要成就：1994年获儿科副主任医师技术职称；曾为中华预防医学会和上海家庭教育研究会会员；1996、1998年连获两届“上海市家庭教育先进工作者”称号；组织、参与全国性、市级、区级儿童临床和保健相关课题的研究十多项；在《中国儿童保健杂志》等发表论文十多篇。
课程提纲：
一、会诊案例分享(即本期主要关注问题)：
1 如何判定宝宝缺钙？
2 宝宝总是抓耳朵如何处理？
3 宝宝智能发育迟缓有什么方法补救？
4 怀疑宝宝智力低下，能吃鱼油吗？
5 如何在市面上为孩子选择补充微量元素的保健品？
6 吃康敏元益生菌能治好过敏性咳嗽吗？
7 宝宝不长肉，个子矮小怎么办？
二、在线会诊
课程内容：
一、会诊案例分享(即本期关注问题)：
问题1 如何判断宝宝是否缺钙？
咨询简述：15月龄男宝，体重在正常范围内，但疑似缺钙。
会诊分析：缺钙与否的判断首先要根据病史，看一下孩子的补钙情况。按照目前一天600毫升的奶量，至少含有600毫克的钙，而1至2岁的宝宝，每天对钙的需要量是500毫克，同时该宝宝没有中断补充鱼肝油，从病史看，不存在缺钙。
再从症状上判断，缺钙的宝宝容易多汗，夜惊。
多汗发生于气温凉爽的情况下，平时活动也容易出汗。天气炎热出汗属于正常。
夜惊指的是孩子夜里睡觉，肢体抽动不止，甚至惊醒,伴有惊哭的症状。
多汗、夜惊两种状况同时存在，才说明存在缺钙。
缺钙还一定会出现骨骼改变的体征，15个月的宝宝，如果缺钙，站立的时候会呈现X腿，即膝盖并拢，但内踝无法并拢。这种体征，宝妈未提出。
后脑勺的疙瘩，常见于1至3岁的孩子当中，为枕后淋巴结，与缺钙无关。
判断宝宝是否缺钙应从病史、症状、体征（骨骼改变）三方面综合评定，而不能单一因多汗就断定缺钙。根据对该宝宝的描述，不认为其缺钙，建议去大医院进行D25羟的检查，或者是超声骨密度检查。
另外关于宝宝脸色发黄，建议检查一下是否贫血。宝宝气虚汗多，平时可以喝太子参红枣熬的水。一般来说，若缺钙不是很严重，用太子参红枣煮水喝，一到两周就会改善。一般的汗多，还可以吃龙牧壮骨冲剂（武汉健民药厂出产）。
补充：伏天不建议止汗。
问题2 宝宝总是抓耳朵如何处理？
咨询简述：近5月龄女宝，从3月龄大时开始经常揉、拽耳朵，大人帮着揉时比较配合。
会诊分析：首先考虑是否是中耳炎。引起中耳炎的原因有躺着喝奶、吐奶、感冒等，不是我们通常想象的由于洗澡进水引起。宝宝耳朵因洗澡、游泳进少量水没有关系，用消毒棉签擦干即可。
关于宝宝抓耳朵，妈妈可用消毒棉签在其外耳道卷一下，如果棉签头上有黄黄的，且闻起来臭臭的水渍或者脓液，就一定是患中耳炎了，需要立刻去医院。但有的孩子遗传到天生的油耳朵，卷出的棉签头也会是黄色的，却没有臭味，这就未患中耳炎。
宝宝揉耳朵、抓耳朵、抓出血，更多的是与过敏有关，是由于过敏引起了瘙痒。可以用治疗湿疹的药膏（比如婴肤宝）涂在已消毒的棉签上，在外耳道卷一下，痒的情况会得到改善。
问题3 宝宝经常肚子痛，肠系膜淋巴结肿大如何处理？
咨询简述：28月龄女宝，近4个月肚子经常疼痛几秒到几分钟，有时长达半小时，感觉医生给出的药无效。上周发烧且腹痛，医院诊断为肠系膜淋巴结肿大，仅服用了美林来退烧。
会诊分析：肠系膜淋巴结发炎引起小儿腹痛是一种常见病，发作的时候有发烧、腹痛、腹部有压痛感、白细胞增高等症状，容易被误诊为阑尾炎。如果医生怀疑患阑尾炎，应立即做B超，急诊B超可以区别阑尾炎和肠细胞淋巴结肿大。
肠系膜淋巴结炎也有慢性和急性之分。慢性肠系膜淋巴结炎的症状就是反复发作的腹痛，与该宝宝的症状比较符合；急性的此炎症发作时，会引起发烧、剧烈腹痛。慢性的此炎症发作时同急性的此炎症发作时不太一样，发烧不太明显，但血液当中的中性白细胞，尤其是中性杆状白细胞和CRP（C反应蛋白）的数值一般会增高。如果血检显示这些数值增高，那就是细菌感染了，一定要用抗生素（比如阿莫西林）治疗。用药之前要做青霉素的过敏实验,口服7至10天（一个疗程）的药，不宜中途停药，否则会形成慢性肠系膜淋巴结炎。不论是否退烧和腹痛，服药3天后要复查，如果血检发现血白细胞，中性粒细胞数值下降，且CRP恢复正常，说明治疗已有效，但疗程一定要用足7至10天。
肠系膜淋巴结肿大和喂养没有多大关系，腹痛发作的时候要饮食清淡，忌生冷和刺激性的食物，以免加重腹痛。
问题4 如何处理支原体感染？
咨询简述：1岁4个月男宝，近半年中几次发烧时都测得支原体呈阳性 ，怀疑支原体感染。
会诊分析：支原体检测的最正确方法是CRP，但价格比较高，且在实验室才有条件进行，即便要在大医院进行，也需得到卫监委的批准。所以，家长不用关注其检测方法。
支原体的抗体阳性可以持续6个月以上。支原体感染一般在通过使用阿奇霉素治疗后都能得到控制，除非药物剂量不够或者效价不够。效价不够的药是指没有经过严格效价检验的药，不一定就是假药。但国产的一些药物，连医生都难免担心会是假药。
给宝宝服用阿奇霉素的剂量为每天每公斤体重用8至10毫克，剂量不够会导致效果不足。该宝宝支原体IGM呈弱阳性应该与六个月以前的感染没有关系。IGM的抗体，在血液里存在一般不会超过两个月，而另一抗体IGG则可以在血液里存在超过六个月或更长时间。
如果宝宝仍然咳嗽，拍出来的X片也显示病没有完全好，就换进口的红三角的阿奇霉素，用足剂量，再正规地治疗一到两个疗程看看。
补充：红霉素副作用大，宝宝的胃和肝脏可能受不了。
问题5 宝宝智能发育迟缓有什么方法补救？
咨询简述:21月龄男宝，中上等身高体重，但疑似语言认知发育迟缓。
宝妈怀疑与自己孕期及哺乳期的状况有关。
会诊分析：甲状腺激素直接影响大脑神经细胞发育，孕早期尤其是胎儿大脑发育的关键期，该宝妈在孕早期缺碘及甲状腺功能减退，肯定直接影响了胎儿的大脑神经发育。
如果确诊是智能发育迟缓，三岁以内用一些神经生长因子、脑活素等药物，同时加强早教，可能还来得及，不过经济代价比较高。如果要生二胎，该宝妈应该恶补优生优育优孕的知识。
另外，该宝宝看上去很高大，但要注意他是否有隐睾，如果是双侧隐睾，建议去做双侧染色体检查，排除一下克氏征（一种染色体疾病，染色体上比平常正常男宝多了一条X，这也会引起宝宝智力发育明显迟缓）。
问题6 怀疑宝宝智力低下，能吃鱼油吗？
咨询简述：20月龄女宝，不会说话，做了一次智力测验，被认为是智力低下导致语言发育迟缓。
会诊分析：一次智力测验的结果不能作为判定智力低下的依据。希望该宝妈换家医院，再做一次诊断性的智力测定以及社会生活能力量表。两者结合起来，才能判定宝宝是否是弱智。另外，对3岁以内的弱智宝宝，还要注意是否有兴趣狭窄、行为动作刻板单调的情况。如果有，还需要排除一下自闭症，如果有自闭症，会比较麻烦。
如果怀疑宝宝智力低下，一定要将宝宝的头围告知李医生，李医生可凭此大致判定是否属于先天性脑发育不全。因为这跟遗传有关——先天因素造成的弱智，吃什么都没有用；如果不是先天性的脑发育不全，用一些促进神经细胞发育的药物可能会有效。
另外，鱼肝油是预防缺钙、预防佝偻病，是维生素A+D，分成人与儿童两种剂量，儿童绝对不可以用成人的。因为成人剂量中，维生素A和D的比例是10比1，若给儿童服用成人的鱼肝油，很容易引起儿童维生素A中毒。
鱼油是DHA+EPA，EPA能破坏红细胞膜的稳定性，造成溶血，所以宝宝不能吃鱼油。有些医生说鱼油对儿童有毒，就是因为造成溶血的关系。
至于DHA脑黄金，DHA在母乳中含量非常丰富，母乳喂养的宝宝一般不需要额外补充，巡诊医学不认为DHA脑黄金对提高弱智宝宝有作用，所以给疑似弱智宝宝吃DHA脑黄金是没有任何意义的。
问题7 如何在市面上为孩子选择补充微量元素的保健品？
咨询简述：20月龄男宝,个儿小，食欲不佳，该如何为其选择营养保健品？
会诊分析：首先要强调的是，李医生不是保健品推销员，有权拒绝回答此类问题。
药补不如食补，宝宝生长发育所需要的营养素应该全部从食物中获得。保健品、营养品经过提炼、加工，把原有的营养成分破坏了不少，以至于有些所谓有效成分几乎趋近于零。比如说曾卖得非常红火的某品牌肝粉（标榜补铁、治贫血），就被人民日报曝光其中铁含量几乎为零。
保健品质量不稳定，成分变化大，又缺乏监管，很容易出问题。如江西曾有某热销宝宝用保健品，宝宝初期吃时效果非常好，不久后发现很多孩子出现了性早熟的情况，经检查，该保健品内含有大量激素。
用保健品给宝宝补充营养素的妈妈，是拿宝宝的健康开玩笑。
营养素的补充，应当遵循缺什么补什么，缺多少补多少的原则。如果宝宝近段时间胃口好，食用食物的品种丰富，生长发育的各项指标也都正常，就说明他不缺任何营养素，不用刻意去补充。等到发现有问题，再去做专业的检测，切记在医生指导下用药物而非保健品去补充缺乏的营养素。药物的含量是恒定的，不会发生补多、补少的问题。
补充：该宝宝个子比较矮小，但由于宝妈未提供精确身高，李医生无法判断该宝宝的情况到底属于身材矮小或生长迟缓还是其它问题。个子矮小可能和缺锌有关。如果宝宝个儿小，同时胃口很不好，挑食、偏食也比较明显，可以考虑实验性地补充锌试试看。个子矮小除了和缺锌有关，还和赖氨酸的缺乏有关。有些妈妈很少给孩子吃肉，而赖氨酸在米饭、粮食中的含量非常少，所以主要吃饭长大的孩子肯定缺乏赖氨酸，个子肯定会矮小。如果当地有条件做这方面的检查，可以根据当地检查结果补充膳食营养素。
平时多给宝宝吃坚果、海产品、豆类、瘦肉等食品，对促进宝宝长个子有好处。单独补钙，能使宝宝骨头长硬，而非长长；促进骨骼细胞分裂主要靠锌。所以想让宝宝长个子，要锌和钙一起补，不能只补钙不补锌。
问题8 宝宝身上的印记会消退吗？
咨询简述：近5月龄男宝，手上、屁股上有淤青样印记，不知是否会消退。
会诊分析：皮下的青记不叫淤青，淤青是皮下出血引起的，而该宝宝的情况属于皮下色素细胞沉着，医学上叫做蒙古斑。蒙古斑多见于亚洲蒙古人种，跟人种的遗传有关，在欧美的白种人中就很少见，是正常现象，一般在几个月到两岁内会消退，不需要处理。相反，处理了还容易促进黑色素细胞的增生。
问题9 吃康敏元益生菌能治好过敏性咳嗽吗？
咨询简述：两岁半女宝，患过敏性咳嗽,吃康敏元益生菌能治好吗？是否能打预防针？平时如何护理？
会诊分析：崔玉涛教授是北京的一位很有名的儿科大夫，利用他的名声在网上推销保健品赚钱，我本人是无语了。作为医生，我反对给孩子吃保健品。益生菌对提高孩子抵抗力和改善过敏体质，的确有一定作用，特别是对人工喂养的新生儿的作用比较明显。但该宝宝两岁半了，通过服用益生菌来提高免疫力不太现实。如果吃了3个月某品牌的益生菌就可以治好过敏性咳嗽，那它可以去申请诺贝尔奖了。网站利用崔玉涛教授的名声，宣传疗效并不确切的保健品是非常不道德的。
关于过敏性咳嗽是否能打预防针，预防接种实际就是接种少量的毒性减低了的病原体，让我们得一次发得非常轻微的病，同时可以刺激我们的机体产生针对这种病原体的抵抗力，以后遇到这种病原体大量入侵时就不会得病，或者病情会变得很轻。原则上讲，有过敏性疾病的儿童，因为免疫功能有缺陷，不应该进行预防接种。但是权衡利弊下，一般若是轻度的过敏性咳嗽，在病情的缓解期，可以考虑让孩子接受预防接种。不过一定要在医生的严密监视下，做好抗过敏的准备，而且预防接种后，家长要加长停留观察时间，比如一小时，如果一小时内孩子并没有出现明显的呼吸道过敏或皮肤过敏反应，一般来说就不要紧。
如果因为过敏性咳嗽就不接受任何预防接种是不理智的。权衡利弊，李医生觉得有必要接种。
至于针对过敏性咳嗽的护理方面，可以进行脱敏治疗，日常护理中，和针对一般的过敏性体质儿童的护理措施一样——避免接触过敏源；增强体质，提高免疫力；疾病发作时，要积极治疗。
问题10 宝宝不长肉，个子矮小怎么办？
咨询简述：13月龄女宝，吃饭、喝奶、睡觉都比较好，但不长肉，个子矮小。
会诊分析：宝宝吃得好却不长个子，从喂养方面来看，主要应该考虑两方面问题：
1.吃的量是否够。该宝妈提供的食物品种丰富，但未告知吃下去的数量，李医生因此不确定食物总量是否足够。据该宝妈叙述，宝宝每天分三次共喝600毫升牛奶，此奶量对于13月龄宝宝只是勉强够的。我们知道，从1岁开始，宝宝的饮食从以奶为主逐渐过渡到以成人饮食为主，我们称之为食物断奶的过渡期。从该宝妈为其宝宝提供的牛奶量推断，她给宝宝的其它食物的量可能也不足，所以宝宝没吃够，长不了个子。该宝妈可以自己计算下宝宝每天主食吃了多少，以及宝宝食用的荤菜、素菜的量是多少，计算一下是否吃够了。建议以后提吃饭问题的宝妈要将宝宝吃的食物的种类和量都告知李医生。另外，让13月龄的宝宝自己吃饭，一定是浪费得多，吃下去的少，宝宝也很可能吃不饱。
2.吸收得是否好。这需要宝妈将宝宝大便的性状和量告知李医生。大便的情况能大致反映出吸收方面是否有问题：大便恶臭，则是蛋白质消化不良；大便酸臭，则是碳水化合物消化不良；大便黏且臭，则是脂肪消化不良。
两岁以内宝宝的牙齿还没有出齐，咀嚼能力还不足，因此对宝宝的过渡饮食一定要做到细碎，这样才能促进吸收。
人体对食物营养的吸收情况还跟肠道的内环境，也就是细菌的菌落的组成密切相关。李医生发现双歧杆菌、保加利亚乳杆菌等对促进吸收的效果都不好，所以说有些医生发现宝宝吸收不好就随便给孩子开些益生菌吃，这是没有效果的。根据自己几十年的临床经验，李医生认为服用国产的妈咪爱对促进营养素的吸收有比较好的效果。此案例分享中的宝宝可以连续吃1至3个月的妈咪爱。
对于一些比较长期的对营养素吸收得不太好，或吃得不太好的宝宝，我们还可以用药物来促进食物的消化吸收，比如补充一些胃蛋白酶合剂、胰酶片、多酶、乳酶生等。
二、在线会诊
1、黄兰娟妈妈的提问：血常规能否查出宝宝有病毒感染？
答：单凭血常规检查就断定有病毒感染有点牵强，不准确，此检查只能提示宝妈说宝宝可能有病毒感染。反应宝宝可能有病毒感染的一个指标是CRP（即C反应蛋白）。如果宝宝有发烧症状，且验血发现宝宝的CRP值在0至10的范围内，那就是提示发烧不是细菌感染引起的，而很有可能是病毒感染引起的，也就是说血常规能反应的是这一点。
至于病毒感染是否一定会发烧，是否一定有严重的症状，答案是不一定。夏季常见的是肠道病毒感染，如果宝宝症状轻微、抵抗力好，可能过几天感染就过去了。
2、一帆风顺的提问：4月龄宝宝拉肚子拉得厉害，是否乳糖耐受不良？
答：拉稀的原因很多，夏季在儿童中容易流行肠道病毒感染，有时候可能会拉水一样的大便。既然宝宝之前状况都正常，那现在怀疑宝宝乳糖耐受不良是不科学的，李医生高度怀疑是某种病毒感染,特别是肠道病毒感染引起了宝宝拉稀。如果拉得不厉害，可以继续母乳喂养，给宝宝同时服用思密达和妈咪爱。
3、柠檬味道的提问：5月龄宝宝总喜欢趴着，会不会对身体健康有影响？
答：一般来说，趴着对宝宝的心肺发育非但没有坏处，还有好处，但长期趴着可能会影响脊柱发育。尤其是考虑到该宝宝坐在童车里仍喜欢趴着，李医生建议宝妈在宝宝坐着的时候用一条约束带，让宝宝的脊柱坐直，一般来说，纠正两三天后，宝宝养成了习惯就不会还趴在童车里了。
备注： 因为李医生的解答会提到一些专业术语，而我们只是根据语音进行整理，可能会有整理不完全或描述不到位的地方，建议家长对自己关注的问题，亲身去听课，效果会更好。
20180802-李仲浩《会员解答－专家会诊》（课程直达 点击立即学习）
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再次感谢《可可狮笔记公益输出小分队》认真细致的整理！
