在解离与潜抑这两种防卫机制中，同样有某些心智内容被驱逐出意识范围之外，然而过程却不同。潜抑作用产生了一道屏障，造成了水平面上的分割，被潜抑的事物于是转进无意识之中；相反地，解离现象则是垂直面的分割，于是心智的内容于存在于一系列平行的意识状态中（Kluft 19916）。此外，引发潜抑作用的往往是被禁制的愿望，例如对异性双亲的俄狄浦斯情结，而非外在事物。由此可知，解离多为创伤所引发，而潜抑的起因则多半是相互冲突的愿望（Spiegel 1990），然而解离作用一旦被引发，也可以被愿望或欲望再次活化。
在大多数的解离案例中，大相迳庭的自我基模(self schemas)或自我的表征由于彼此间的冲突，必须被存放在不同的心智区间中(Horowitz 1986）：同理，自我受创的记忆也必须要被解离掉，因为它们与日常生活中那个控制得宜的自我落差太大。举个例子来说，有位便利商店的老板失去了商店被抢时，被歹徒强迫肛交的记忆，这是因为事件当中那个屈从受辱的自己，和平日在操持店务中能够「掌控」全局的自己之间，冲突太过强烈的缘故。
解离性失忆、解离性漫游、解离性身分疾患以及急性压力疾患（被归类于焦虑性疾患之中）有着相似的精神动力结构。解离性失忆指的是无法回忆起某个重要的个人创伤。解离性漫游则是一种突然、不预期地忘记自己的过去、无法确定自己的身分，同时离开家乡远行的特殊现象。至于解离性身份疾患（DID），过去也称为多重人格疾患(multiple personality disor-der），则是同时有两个以上独立的身份或人格状态，各自对于环境或自我，有其固定的感知、关系或思考模式，轮番主幸同一个身体；解离性身分疾患的另一项特征是无法以一般的遗忘来解释其失忆的广泛程度，连许多重要的个人资讯也都无法忆起。
上述疾病都经常被误诊，以解离性身分疾患为例，在确定诊断之前，平均已被治疗了七年 (Loewenstein and Ross 1992; Putnam et al. 1986），当然这也是因为这项诊断的困难度特别大，80%左右的患者只有在部分时间里有机会让医师观察到他们的实际情形，也就是说，他们可以被诊断出来的机会 (windows ofdiagnosabiliry）并不多(Kluft 19916）。虽然在解离经验量表的帮忙下，可以比较有效率地找出高风险族群，但确切诊断仍需要结构性面谈工具的帮助，例如解离性疾患结构性临床面谈量表(Structured Clinical Interview for Dissociative Disorders) ( Steinberg et al. 1991)。
解离性失忆可能是最常见的解离性疾患 ( Coons 1998)，不过几乎所有罹患此症的人都还有其他的精神科诊断，这使得情况更加复杂。况且，除非特别询问，由于对失忆现象理所当然的认定，一般求诊者并不会主动提起失忆的经验，他们可能认为记忆的空缺是每个人或多或少会经历到的，不值得在看病的过程中特别提出来报告。
艾伦等人（1999）建议我们对失忆的现象作进一步的区分：解离性身份疾患或解离性失忆中的记忆缺损往往是可回复的，而在解离性的疏离 (dissociative detachment）中，记忆缺损却无法恢复，因为事件根本没有被编码载入自传性记忆中，当然也就无从读取了。如果我们把任何记忆空缺都归咎于解离性失忆，没有注意到这样做的同时也假定了记忆的可恢复性，便可能冒了过度诊断解离性身分疾患的风险而不自知。
媒体上大肆渲染的个案很难反映出解离性身份疾患的真实面貌，事实上这类患者通常行事很谨慎小心，尽可能隐藏自己的症状，被解离出来的自我状态，亦即所谓的次人格（alters），起先通常是受虐孩童用来使自己和创伤经验保持安全距离的一种适应策略，而后次人格取得了更多的自主性，患者对于自我与次人格间的分隔也可能发展出近乎妄想般固执的信念。事实上，人格终究只有一个，即是所有次人格的总和，普南（Putnam 1989）进一步澄清道，次人格事实上是由某种强烈的情绪、有关自我与身体意象（body image）的感受、一组为数有限的行为模式，和某些与情境有关的记忆等，所组织起来的极度分离的意识状态，因此旧有的称呼——多重人格疾患会使人混淆，因为它的核心问题并不在于拥有一个以上的人格，而是不足以形成一个完整人格(Spiegeland Li 1997)。
解离性身份疾患是许多由创伤所造成的精神疾病中的一种，虽然有些人主张遗传因素可能也有关系，并且质疑童年创伤的重要性被过度宣扬，但愈来愈多的证据却显示，早年的性创伤在许多精神疾病的致病过程中扮演着主要角色。例如在一项澳洲的双胞胎研究中 ( Nelson et al. 2002），自述在童年曾经遭受性虐待的妇女，成年后雁患重郁症、自杀、品行疾患、酒精依赖、尼古丁依赖、社交焦虑等精神疾病的比例，以及成年后的被强暴率和离婚率都显著提高，这个研究和其他样本数较大的研究雷同(Browne and Finkelhor 1986），也发现到某些种类的性虐待特别容易引起精神疾病，其中最容易引发精神病理现象的便是涉及性交的虐待，这项研究也证实了受性虐待的男性和女性在长期的不良后果上相当类似。
即便创伤迟至青少年时期才发生，仍旧会产生许多心理、社会上的负面影响（ Silverman et al. 2001)。在高中年纪的女孩族群里，物质滥用、使用泻剂或催吐等不健康的体重控制方法、危险性行为、自杀以及怀孕都与约会有关的性暴力或身体暴力有关联，麦克米兰等人（MacMillan et al. 2001）发现在7,016 名完成自评量表的加拿大安大略省(Ontario）居民中，许多精神疾病，臂如焦虑症、酒精滥用与依赖和反社会行为，都和童年时期受虐有关联性，其中女性受害者的忧郁症与非法药物滥用或依赖的比例，都较未曾受过虐待的女性显著为高，男性个案中则没有这样的现象。
然而，大部分的专家也都同意，单只有创伤一项因素尚不足以导致解离性身份疾患。克克路福（Kluft 1984）提出一个包含四种主要成因的理论：一、面对创伤的当下必须具有防卫性的解离能力;二、创伤性的生活经验，例如身体或性暴力，压倒性地超过孩童的调适能力与一般的防卫机制：三、在次人格形成的过程中，解离作用采取的具体形式受到许多现存题材的影响与型塑；四、缺少可以提供慰藉，帮助个案从创伤中恢复的照护者或重要他人，使个案严重缺乏可阻隔外来刺激的屏障。
上面的理论架构告诉我们，创伤尽管是造成解离性身分疾患的必要条件，却不是充分条件，显而易见的是，并不是每个童年时期经历过虐待的人后来都成了多重人格患者。精神动力方面的理解可以帮助我们更进一步地明了这种病症产生的原因。就和其他病症的产生一样，内在心灵的冲突与缺陷等概念，对于了解解离性身分疾患来说相当重要 (Marmer 1991），创伤经验可能来自各种不同主题下的冲突，例如与施暴者共谋的愧疚感，或是对于乱伦中伴随着性冲动的罪恶感等。
尤有甚者，在若干有幻想倾向（fantasy prone）或可暗示性极高的个案身上，解离现象也可能在没有创伤的情况下发生(Brenneis 1996; Target 1998)，因此解离现象不能与童年创伤经验简单地划上等号。有一种可能性是：解离作用在创伤与精神疾病的生成间扮演了某种中介性的角色。在一项收集了114名由政府监护的小孩与青少年的研究中发现 (Kisiel and Lyons 2001 ），解离和性虐待的关联性要比身体虐待大得多，也和比较多的症状、较频繁的危险行为和较差的功能相关；换句话说，解离可能在其中扮演了相当重要的角色，可以作为严重精神症状的预测或中介因子。
纳许等人（Nash et al. 1993）强调，如果仅是对自述曾遭受儿童期创伤的妇女进行回溯性研究，并无法确立创伤与成年时期精神症状间的因果关系。他们收集了许多有关虐待所造成的不良影响的研究，分析后发现，大部分儿童时期性虐待受害者的精神症状，都可以归因于更一般性的致病性家庭环境，然而他们也强调，性虐待本身仍然使得个案变得比较脆弱，比较容易将自己视为坏的或是有缺陷的。尽管纳许和其研究团队（1998）并末主张说在家庭本身没有问题的情况下，受到性虐待无法单独促成心理疾病，但他们也明白指出，他们「对于精神病理学的创伤理论采取怀疑立场，认为将创伤所造成的急性的与长期的影响，尤其是后者，都归咎於单独的事件，这是忽略了在创伤幸存者的生命中，还有其他许多社会或认知的中介因素存在。」(p.570）
依附理论有助于更进一步地理解孩童期性虐待的影响。在一项收集了92名乱伦幸存者的研究里 ( Alexander et al. 1998)，依附形式与侵害的严重程度两者，各自对于创伤后压力疾患相关症状以及人格疾患的产生都有显著的影响，其中侵害的严重程度和成年后的依附关系没有显著相关。这项研究同时也发现，被拥有父亲形象之加害者所侵犯的女性，拥有安全依附关系的比例，也比被不具父亲形象者所侵犯者为高。只有两个典型的创伤后压力疾患症状—一侵入性的想法以及回避与侵害本身有关的回忆，可以用受虐的严重程度来解释。研究者因此下结论道，创伤经验本身以及关系情境各有其独特的长期影响，乱伦幸存者中所观察到的某些长远的、深具破坏性的影响，似乎和家庭的背景环境以及个案对于亲密关系所赋子的意义相关。
孩子的依附现象几乎完全受到亲子关系所影响，遗传因素在其中扮演的角色似乎很薄弱 ( Fonagy 2001; Fonagy et al. 1991a,1991b），即将为人父母者对于依附关系的概念，能够预测接下来婴儿与母亲之间，以及婴儿与父亲之间实际发生的依附关系，这就好比是为人父母者，心中早有一个亲密关系的运作模式（working model)，可以决定亲子间所发展出来的依附模式安全与否。更甚者，母亲对于他者心智状态的反思能力，也可以作为婴儿与父母之间关系的预测因子。能够运用内在表征的父母，相对于反思能力薄弱的父母，他们的孩子能够发展出安全关系的比例高出了三到四倍。
创伤与依附的相关研究可以帮助我们了解，这些受过严重创伤的个案在反思自我或关系体验上，遭遇到什么样的困难。这些个案因为无法应付施暴者某些令人难以承受的面向，转而打乱了自己内在的感觉与想法 （Fonagy 1998）。这些研究同时也印证了克路福理论中的第四项因素，亦即若干孩童尽管曾经遭遇过此类不幸，倘若有愿意照顾他的成人帮助，发展出利用内在表征理解自己或他人想法的心智化能力 （mentalization），也许可以避免精神病理上进一步的发展。
解离性身分疾患的自毁行为大多都可以从精神动力的观点来理解，在这类患者以及许多经历过乱伦或孩童期虐待的个案身上，我们可以发现到「重复受害」（revictimization）的行为模式(Browne and Finkelhor 19$6; van der Kolk 1989)。举例来说，这类个案往后惨遭强暴、从娼以及被治疗者性剥削的比例也都较高，值得一提的是，这里头似乎存在着性别上的差异，被侵害的男性较容易认同侵害者，从而在日后成年时侵害他人，而女性则比较容易依附于侵害他们的男性，使得自己甚或是下一代继续受害(Carment et al. 1984)。
通常遭受父母亲虐待的孩童家庭环境中都缺少可以抚慰他们的照顾者，来消解创伤带来的伤害，因此他们只好转向施虐者寻求关怀 (van der Kolk 1989)，这种特殊的客体关系往往延续到成年之后，比方说，寻找伴侣的时候便可能重蹈覆辙。受暴者往往宁可相信拥有施虐的父母总比完全失去双亲来得好，如同俗话所说的，认识的恶魔和不知道来头的魔鬼相较之下，前者比较不可怕些。关系中的可预测性能够帮助他们抵御被抛弃的威胁，创伤关系一再重复，也是受害者希望能够主动掌控受害经验的一种尝试，受虐者意图在类似幼时创伤、超乎自身控制范围的经验中，寻求控制的可能。
性虐待经常在代间重复出现的现象早已为人所熟知 ( Carmenet al 1984; Gelinas 1986; van der Kolk 1989)，虐待孩子的父母往往本身就曾经是家暴的受害者。许多案例中这些作父母的，对于自己的纯真在那样小的年纪就被夺走，感到无比地愤怒，他们可能因此嫉妒孩子的童稚之心，因而想要去破坏、毁灭这份他们曾经被狠狠夺走的珍贵之物(Grotstein 1992 )。
当解离性身分疾患的个案提到过去的性虐待创伤时，他们往往会怪罪自己，甚至连「妓女」或「贱人」这样自我贬抑的称呼都很容易脱口而出；孩子们往往宁可相信是因为自己犯了错、不乖，而必须接受处罚。尽管某种程度来说，这样的羞耻感或罪疚感可以用对于坏父母的内射性认同来解释，另一个理解的可能性，则是将之视为想要为此等骇人经验赋予某种意义的尝试，在保留部分心智化能力的情况下，他们宁可相信错在自己，自己所受的惩罚是应得的，而父母实际上是好人，仍然关心自己，当临床工作者想要说服他们本身没有错时，他们甚至会觉得自己被误解。受害者摆出这样的姿态自然有其适应上的意义，因为将无法控制的外在因子归咎于自己比较能控制的内部问题，有利于消减无助感 (van der Kolk 1989)。
有关解离性身份疾患的文献一直有这样的倾向，强调解离与分裂这两种防卫机制的不同，杨（Young 1988）提到各个次人格间的差异往往不是那么两极化、大相迳庭的自我状态，而是包含了许多重叠的特征，马默（Marmer 1991）也认为解离性身份疾患中，自体被分裂开来的程度要比客体来得大，恰恰与边缘性人格疾患的状况相反。克路福（1991d）指出解离和分裂有三种主要的差异：首先，解离和某种心理生物性的转换过程（psychobiologicalswitching process ）有关：再者，解离所造成的不同状态有其不同的心理生理特征；最后，在次人格之间有失忆所筑起的围栏分隔阻挡。戴维斯与佛洛里(Davies and Fravley 1992）所提出的区分方式和克路福雷同，即解离涉及自我状态的分割，而分裂则是对好与坏客体的区隔。
有一份研究更详细地指出这两种防卫机制的相似与相异之处（RLerner 《有关解离现象的一些想法》〔Some Thoughts on Dissociation 〕，未出版手稿，1992）。这两种作用都会对心智内容进行主动的切割与分隔，它们也都被用来抵御某些令人不舒服的经验与倩感，同时也都破坏了自体的平顺与连续感；至于在两者的不同点方面，则可以就哪些自我功能受到影响来区分。克恩伯格（Kernberg 1975）明白地指出，在分裂作用中主要是冲动控制与忍受焦虑和挫折的能力受到影响；相反地，解离作用中受影响的则是记忆与意识状态。此外，解离作用的影响层面比较广泛，牵涉到许多层面上的分隔，而不只是被极化到两个极端的情绪状态 (affective valence）上。
讨论解离性身分疾患的文献多半把焦点集中在自体的区隔上，很少注意到对应于不同自体表征所产生的客体区隔，费尔贝恩(Fairbairn 1940/1952，1944/1952）是第一个强调孩童内化的不是客体，而是一段客体关系的分析师，戴维斯与佛洛里 (Davies and Frawley 1992）也碰触到类似的面向，他们提到解离不单只是一种防卫，尽管是用一种撕裂的方式，它还是保护并保存了受虐孩童的整个内在客体世界。葛罗斯坦(Grotstein 1992）引用费尔贝恩的说法作出类似的结论：
任何对心智内容的分割，亦即对知觉与经验的分割，都是依据客体以及与每一客体相关的自体来进行，因此从这个角度来看，多重人格疾患的解离作用可以被视为依据客体经验中不相容的部分，沿委直方向对自我的切割。（p.68）
这种理解方式带给我们实务上的启示即是：每个次人格都代表了一个自体与他的幻想内在客体间的关系。布雷纳(Brenner 2001）提到，这些自体、内在自体以及客体关系的组合也可以对应到不同程度的性格病理上，他假想性格的层次也是沿着一个连续轴，从较低阶的解离性格，臂如像典型的多重人格患者，到内在功能统合得比较好的中间地带都有可能发生，同时他也认为存在着一种较高阶的解离性格，其中意识状态的改变对于身份认同几乎没有影响。
节选自《动力取向精神医学临床应用与实务》（格林·嘉宝医师 著）
