举案说法
交通事故后受害人医保报销医疗费后又获得保险公司赔偿的案例分析。此案是2014年6月徐州市XX区人民法院民事判决。原告曾两次起诉，三次判决，都肯定了原告在医保处报销了医疗费用之后通过诉讼再获得赔偿。这是司法实践中诉求得以实现的案例，具有很强的实战性，读后对您会有举一反三的启示。
原告：胡XX
被告：徐州市XX服务有限公司、
被告：XX财产保险股份有限公司徐州中心支公司
案由：机动车交通事故责任纠纷
原告于2013年6月6日曾将孙XX、徐州市XX服务有限公司、XX财产保险股份有限公司徐州中心支公司诉至本院 ,请求依法判令三被告赔偿医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、精神损失费等。
法院经审理查明,2013年3月20日16时10分,案外人孙XX驾驶苏Cxxxxx号小型客车,沿徐州市淮海西路行驶至淮海西路二院段20米时与行人胡XX发生交通事故,致原告受伤。本次事故经徐州市公安局交通巡逻警察支队XX大队认定,孙XX负事故的全部责任,原告无责任。事故发生后,原告被急救120送入徐州医学院附属医院抢救。同日18时20分,徐州医学院附属医院外科门诊病历记载:“车祸后全身疼痛2小时,被车碰伤,头晕,全身多处疼痛,右肢多处疼,右膝活动差,诊断:头部外伤、全身多处软组织伤。”3月25日,骨科病历记载:“外伤后右膝部疼痛5天余,X片:右膝关节退变,右膝部由上至下疼明显,右膝部外伤”。2013年4月23日,原告因“摔倒后致右膝关节疼痛伴活动受限1月”入住徐州市中医院。共产生住院医疗费11117.81元(其中个人现金支付2164.92元、统筹基金支付8870.83元)。2013年5月10日,原告出院,出院诊断:右胫骨平台骨折伴骨挫伤，右胫骨髁间嵴骨折,高血压病。出院情况:好转。
本院经审理,以“用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的,由用人单位承担侵权责任。在本次交通事故中原告无责任,因此对原告遭受的人身损害,事故责任人及保险公司应按各自的责任进行赔偿”等为由,于2013年9月24日作出(2013)X民初字第2873号民事判决,判决:
一、本判决生效后十日内,被告XX财产保险股份有限公司徐州中心支公司赔偿原告胡XX医疗费12663.61元、营养费288元、住院伙食补助费259.2元、护理费3150元、交通费500元,共计16860.81元；
二、本判决生效后十日内,被告徐州市XX服务有限公司赔偿原告胡XX医疗费665.9元、营养费72元、住院伙食补助费64.8元,共计802.7元；
三、驳回原告胡XX的其他诉讼请求。
本院上述判决作出后,被告XX财产保险股份有限公司徐州中心支公司不服,以“胡XX的住院医疗11117.81元,其中个人现金支付 2164.92元,统筹基金支付8870.83元。由于胡XX只支付了2164.92元,医保支付的8870.83元不应由XX保险公司承担。依据保险法损害填补的基本原则,胡XX不能从中获利,只能获得补偿”为由,上诉至徐州市中级人民法院。徐州市中级人民法院经审理,于2013年11月27日作出(2013)徐民终字第2XXX号民事判决,以“上诉人XX保险公司以其中8870.83元医疗费系通过医疗统筹基金支付为由,要求减轻或免除赔偿义务人的赔偿责任,无法律依据”为由，判决驳回上诉,维持原判。
因伤情不稳定, 2014年1月2日原告以“外伤后头痛头晕8月余"再次入徐州市中医院住院治疗,诊断为:头外伤后综合征、高血压病，2014年1月29日,原告出院。此次住院共产生医疗费26033.65元,其中原告个人支付3845.03元,医保统筹支付22188.62元。为维护原告的合法权益,再次向法院提起诉讼,请求判令被告赔偿医疗费26033.65元、护理费15000元(2013年8月20日至庭审之日)、营养费2000元、住院伙食补助费540元、交通费2500元,合计46073.65元。
被告徐州市XX服务有限公司辩称,其公司车辆在被告XX财产保险股份有限公司徐州中心支公司处投保了交强险和商业险,故应由保险公司在保险范围内先行赔偿;对于不足的部分,其公司愿意依法赔偿。对于医疗费,其只应承担原告个人支付的部分,且原告住院治疗高血压等与事故无关的病症产生的费用应予以剔除，对于护理费和营养费,只认可原告住院期间的天数;原告主张的交通费明显过高。
被告XX财产保险股份有限公司徐州中心支公司辩称,肇事车辆在其公司投保了交强险和第三者责任险300000元(未投保不计免赔,免赔率为20%)。事故发生后,原告就其第一次的住院费用已经诉讼,其公司已在第一次诉讼中在交强险范围内承担了13650元,在商业险范围内承担了4947.2元。保险公司愿在交强险范围内伤残项下承担合理的赔偿责任,在商业险范围内按条款约定承担赔偿责任,但保险公司不承担诉讼费和鉴定费。原告诉请的数额明显过高。原告所患高血压病与本案无关联性,故对于原告住院用药治疗高血压及其他无关病症的费用应予以剔除,另外对于医疗费,保险公司只应承担原告个人支付的部分,医保统筹部分支付的22188.62元不应由保险公司承担。交通费应按原告就诊的次数,由法院酌情考虑。
另查,苏 CXXXXX号车的所有人为被告徐州市XX服务有限公司,被告孙XX为驾驶员,该车在XX财产股份有限公司徐州中心支公司投保有机动车第三者责任强制保险及保险限额为300000元的商业第三者责任保险,事故发生在保险期间。商业第三者责任保险约定了全部责任20%的免赔率。
本院认为,公民享有生命健康权。本案中,两被告作为赔偿义务人,其赔偿义务已经生效判决予以确认;对于原告因交通事故产生的后续治疗等费用,两被告应依法继续承担赔偿责任。
关于原告主张的医疗费26033.65元问题,本院认为,根据原告所举相关病案材料,原告在2014年1月2日再次入徐州市中医院住院治疗期间,确实产生了治疗高血压等病症的费用,对于上述费用部分,两被告主张予以剔除符合法律规定,本院予以支持。结合原告所举《医保病人住院费用明细结账清单》,本院对于其中明显与本案交通事故无关的共计426.86元费用予以剔除,两被告对其所主张的其他应予扣除的部分未能举证证明与本案交通事故无因果关系,本院不予支持。综上,对于原告主张的医疗费26033.65元,本院予以支持25606.79元。两被告主张的只应赔偿原告个人支付部分的医疗费无法律依据,本院不予支持。
对于原告主张的护理费15000元,因原告未能提交其护理人员劳务报酬的具体数额或护理人员收入减少的证明,本院参照本地同等护工的劳务报酬标准,综合之前诉讼已支持原告共计63天护理费的事实及原告的伤情、出院医嘱、年龄等因素,对原告本次住院27天及出院后45天共计3600元(72天×50元/天)的护理费予以支持。
对于原告主张的营养费2000元,本院综合之前诉讼已支持原告360元营养费的事实及原告的伤情、出院医嘱、年龄等因素,对原告住院期间及出院后共计60天的营养费900元(60天×15元天)予以支持。
对于原告主张的住院伙食补助费540元,本院结合原告的住院天数,予以支持486元(27天×18元/天)。
对于原告主张的交通费2500元，本院结合原告就医之必须,酌定予以600元。
综上,本院对于原告共计31192.79元损失予以支持。被告XX财产保险股份有限公司徐州中心支公司应在交强险限额内赔偿原告护理费3600元、交通费600元,合计4200元;对于超过交强险的部分,在依照保险合同扣除20%免赔率后,被告XX财产保险股份有限公司徐州中心支公司应在商业第三者责任保险范围内赔偿原告医疗费、住院伙食补助费营养费共计21594.23元【(31192.79-4200)×80%】;对于其余共计为5398.56元(31192.79-4200-21594.23)的医疗费、住院伙食补助费、营养费,应由被告徐州市XX服务有限公司承担。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定,判决如下:
一、本判决生效后十日内,被告XX财产保险股份有限公司徐州中心支公司在交强险限额内赔偿原告胡XX护理费3600元、交通费600元,台计4200元；
二、本判决生效后十日内,被告XX财产保险股份有限公司徐州中心支公司在商业第三者责任保险范围内赔偿原告胡XX医疗费、住院伙食补助费、营养费共计21594.23元；
三、本判决生效后十日内,被告徐州市XX服务有限公司赔偿原告胡XX医疗费、住院伙食补助费、营养费共计5398.56元；
四、驳回原告胡XX的其他诉讼请求。
