姓名：延xx 性别：男性 年龄：59岁 民族：汉族
文化程度：大专文化 职业：退休 婚姻：已婚
入院时间：2021-11-10
（一）主诉：心烦、敏感多疑1年余。
（二）现病史：患者于2020年2月看到妻子玩手机后开始怀疑妻子有外遇，反复检查妻子的手机，查看其聊天记录，即便无证据也会怀疑是妻子已将聊天记录删除，有时会翻妻子的包，清点钱数，如果有变化，便会质问妻子，只要妻子出门，就会怀疑她去见别人，甚至偶尔会跟踪妻子，回家之后经常会检查妻子是否在家，在干什么，看到妻子身上有黑色印记，便认为是妻子在外面为了性兴奋而注射吗啡后留下的针眼。之后患者逐渐出现情绪烦躁，容易发脾气，经常与妻子发生争执，严重时会动手打妻子，坐立不安，容易胡思乱想，难以控制，做事情提不起兴趣，不太关心母亲、孩子，注意力基本都在妻子身上，食欲尚可，入睡困难，易惊醒，醒后无法再次入睡，严重时一整晚都在想与妻子有关的事情。2020年12月于我科门诊就诊，考虑诊断“偏执状态”，给予帕利哌酮缓释片9mg/日，帕罗西汀20mg/日，服用半年余，对妻子的怀疑提及较以前少，睡眠改善，出现反应迟钝，偶有发呆等情况，2021年6月患者自行停药。同年9月上述症状再次加重，疑心重，不让妻子出门，妻子上厕所时间稍微延长，便会怀疑她在联系别人，会烧掉妻子内衣，认为这是别人送的，情绪低落，高兴不起来，烦躁，坐立不安，紧张担心，在家什么都不想干，经常抱怨妻子，生活懒散，不太注意个人卫生，食欲减退，偶有悲观消极观念，记忆力下降，偶有发呆。2021年10月于我科再次就诊，考虑诊断“偏执状态:精神分裂症，抑郁症，双相情感障碍”，给予帕利哌酮缓释片9mg/日，帕罗西汀20mg/日，盐酸苯海索2mg/日，服用至今，除睡眠好转外，余症状均无明显改善，现为进一步诊治，家属带其来我院就诊，门诊以“偏执状态:精神分裂症，抑郁症，双相情感障碍”收住。近1月以来食欲尚可，精神休息一般，体重无明显变化，大便正常，小便正常。
（三）既往史：2020年6月份于当地医院行冠脉造影，诊断“冠心病”，长期口服阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀等药物，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史、中毒史,预防接种史不详。
（四）个人史：胞5行1，母孕期无异常，足月顺产，幼年生长发育基本同其他同龄儿童，适龄入学，大专文凭，毕业后于民办中学担任数学、语文老师，工作8年后辞职，之后于成人教育中心任管理一职，2018年办理离岗，近1年未工作，23岁结婚，夫妻关系和睦，育有1子1女，病前性格:偏内向话少，小心谨慎，脾气温和，基本不与人发脾气，生于陕西省，久居本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟史，偶有饮酒，1年约5-6次，目前已经戒酒。
（五）家族史：母亲体健，父亲去世原因不详，1个弟弟3个妹妹均体健，舅舅、表妹有精神异常史，具体不详。
（六）查体：T:36.2℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：107/60mmHg，查体合作，全身皮肤黏膜未见异常，淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射存在，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，双肺呼吸音清，心界不大，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾未扪及，移动性浊音（-），肠鸣音可，脊柱四肢活动可，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。
（七）精神检查：一般状况:意识清楚，接触尚可，语声正常，语速正常，衣冠整洁，年貌相称，表情抑郁、焦虑，紧张，讲述病情时坐立不安，烦躁，言语内容多围绕对妻子的怀疑，认为是妻子导致自己生病，对答切题，注意力不集中，定向力良好。认知活动:思潮语量适中，语调正常，语速正常，理解、领悟力粗测正常。存在嫉妒妄想(坚信妻子有外遇，常常检查、追问妻子)。情感活动:情感反应协调，情绪低落，心烦，紧张担心，坐立不安。意志行为:对周围事物不感兴趣，生活懒散被动，不太注意个人卫生。生活能够自理。入院后未见冲动消极行为。自知力:不存在。
（八）辅助检查：入院后完善相关检查，血常规、肝肾功、离子、血糖、血脂均未见明显异常，甲功:甲状腺过氧化物酶抗体205.20U/ml，甲状腺球蛋白2.97ng/m1，甲状腺超声：提示有左叶囊肿，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。心电图:窦性心律 心电图正常。头颅MRI+MRA：双侧额叶及左侧脑室旁少许脱髓鞘改变，MRA未见明显异常。MMSE：26分，处于正常范围。
（九）入院诊断：1.妄想障碍 2.冠心病
（十）入院后诊疗经过：
1. 药物治疗：
1 帕利哌酮缓释片6mg/日联合马来酸氟伏沙明100mg/晚治疗治疗1周，患者情绪基本稳定，心急心烦减轻，睡眠好转，对妻子仍有怀疑，认为只要妻子在自己身边，自己的病才会好转。
2 2021-11-18将药物调整为帕利哌酮缓释片9mg/日，马来酸氟伏沙明100mg/晚。
2. 患者目前状况：一般情况可，夜间睡眠、食欲及二便正常，查体：生命体征平稳，未见明显阳性体征。精神检查：意识清楚，接触主动合作，定向力正常，对答切题，仍可查及嫉妒妄想，对妻子疑心重，只要妻子不在自己身边，便会担心紧张，怀疑其与别人约会或见面。
查房目的：指导诊治。
