一、概述
2026年第三季度（2026年7月1日至9月30日），某某医院坚持把医院感染预防与控制作为保障医疗质量和患者安全的基础性工作，认真贯彻《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）、《医院感染监测标准》（WS/T 312—2023）、《医院隔离技术标准》（WS/T 311—2023）、《医务人员手卫生规范》（WS/T 313—2019）、《医疗机构消毒技术规范》（WS/T 367—2012）、《医院感染预防与控制评价规范》（WS/T 592—2018）等法规和标准要求，全面落实医院感染管理各项制度与防控措施，扎实开展监测、培训、督查与持续改进工作，全院医院感染管理质量总体保持平稳向好态势。
本报告统计时段为2026年7月1日至9月30日，数据来源于医院感染管理信息系统监测数据、临床医技科室自查上报数据、医院感染管理科专职人员日常督查与专项调查数据、检验科微生物室病原学检测数据、药学部门抗菌药物临床应用监测数据等。现将第三季度医院感染管理质量情况分析报告如下。
二、组织管理与制度建设
（一）医院感染管理组织体系运行情况
1.医院感染管理委员会
第三季度医院感染管理委员会召开工作会议X次，审议了年度工作计划执行情况、多重耐药菌医院感染防控、抗菌药物临床应用管理、医院感染暴发应急处置等议题，对X项重点问题形成决议并明确责任部门和完成时限，各项决议均已按期落实并反馈。
2.医院感染管理部门
医院感染管理科配备专职人员X名，其中高级职称X名、中级职称X名，按照《医院感染监测标准》（WS/T 312—2023）和《医院感染管理办法》规定的职责要求，落实监测分析、督查指导、培训考核等日常工作，坚持每周深入重点科室现场督导，每月汇总分析监测数据并向全院反馈。
3.科室医院感染管理小组
全院X个临床医技科室均建立健全医院感染管理小组，明确科主任为本科室医院感染管理第一责任人、护士长具体负责日常管理，落实月自查、月记录、月报告制度。第三季度医院感染管理科对X个科室开展季度考核评价，结果纳入科室综合目标管理。
4.多部门联动机制
医务、护理、检验、药学、后勤等部门与医院感染管理科建立信息共享与联动协作机制，第三季度围绕病原学送检、多重耐药菌管理、抗菌药物使用强度、医疗废物管理等事项开展联合检查X次，实现监测、反馈、整改闭环管理。
（二）制度建设和落实情况
1.制度建设。第三季度结合新颁布标准要求，修订完善医院感染管理制度X项，新增管理规定X项，同步更新相关操作规程X项，并组织全员学习宣贯，确保制度规范与现行标准有效衔接。
2.制度落实。通过科务会、晨会交班、专题培训、现场抽查等形式推动制度落地，本季度抽查医务人员核心制度知晓率X%，较上季度提高X个百分点。
3.应急预案与演练。按照《医院感染暴发控制标准》（WS/T 524—2025）和《医院感染暴发报告及处置管理规范》（卫医政发〔2009〕73号）要求，修订完善医院感染暴发应急处置预案，X月组织医院感染暴发应急处置桌面推演暨实战演练X次，参与人员X人次，演练后组织复盘，针对X项问题逐一落实改进措施。
