六.肿瘤与免疫
免疫监视学说:机体的免疫系统具有抗肿瘤作用。
肿瘤免疫编辑学说:分为清除期，均衡期及逃逸期。清除期即传统的肿瘤免疫监视过程，均衡期指未被机体完全清除的肿瘤细胞处于和免疫系统相持的阶段，逃逸期指免疫系统清除高免疫原性肿瘤细胞，选择低免疫原性肿瘤细胞，是肿瘤克服了免疫系统对它的抑制作用。
(一)肿瘤抗原
1.肿瘤特异性抗原(tumor specific antigen TSA):只存在于某种肿瘤细胞表面而不存在于正常细胞的新抗原。
2.肿瘤相关抗原(tuor associated antigen TAA):肿瘤细胞表面的一些糖蛋白或糖脂成分，可以超高表达并被免疫系统识别，在正常细胞也有少量表达。 (1)胚胎抗原:在胚胎发育阶段由胚胎组织产生的正常成分，出生后逐渐消失，或有微量留存，当细胞恶变时此类抗原重新合成。如甲胎蛋白AFP和癌胚抗原CEA (2)组织特异性分化抗原:细胞在分化成熟不同阶段出现的抗原，不同来源，不同分化阶段的细胞可表达不同的分化抗原。 (3)过量表达的抗原
(二)机体抗肿瘤免疫机制
1.抗肿瘤的非特异性免疫:(1)NK细胞具有直接杀瘤作用，表达TNF家族分子的杀瘤作用，借助ADCC(抗体依赖的细胞介导的细胞毒)作用。(2)巨噬细胞具有直接杀瘤作用，加工呈递肿瘤抗原，借助ADCC效应发挥抗肿瘤作用。(3)NKT细胞(4)中性粒细胞
2.抗肿瘤的特异性免疫(1)T淋巴细胞是特异性细胞免疫的主要细胞，可特异性识别由抗原呈递细胞APC加工并由其表面MHC分析呈递的抗原肽。其中CD8T细胞又称为细胞毒T细胞CTL，主要通过胞吐释放效应分子如穿孔素，粒酶和释放淋巴毒素，TNF等致死肿瘤细胞。其中CD4T细胞又称为T辅助细胞Th，主要通过膜表面分子和所分泌的细胞因子对免疫系统起辅助和调节作用。(2)B淋巴细胞是介导体液免疫应答的主要细胞，体液免疫应答在肿瘤免疫中具有双重作用，既可通过抗瘤抗体发挥抗肿瘤作用，有些抗体也具有封闭抗体的作用，他们能与肿瘤细胞表面的肿瘤抗原结合影响特异性T细胞对肿瘤细胞识别与攻击。(3)树突状细胞DC的抗肿瘤免疫效应。
(三)肿瘤的免疫逃逸机制
免疫逃逸:恶性肿瘤逃脱机体的免疫监视，使肿瘤免受宿主免疫系统攻击继续生长的现象。
免疫选择(immunoselection):肿瘤形成过程中，肿瘤抗原发生调变或基因突变。使肿瘤抗原表达减弱或抗原性发生改变，免疫系统难以识别，细胞得以增殖。
抗原调变(antigen modulation):宿主对肿瘤抗原的免疫应答导致肿瘤细胞表面抗原减少减弱或消失，使免疫系统不能识别，得以逃避宿主的免疫攻击，这种现象称为~
抗原覆盖，是指肿瘤细胞表面抗原可能被某些物质所覆盖。
七.肿瘤诊断:肿瘤诊断为临床治疗服务，下述5级诊断依据的可靠性依次递增。1.临床诊断:仅依据临床病史和体格检查所获得的临床症状和体征等资料，结合临床实践经验，在排除其他非肿瘤性疾病所做出的诊断。2.专一性检查诊断:在临床符合肿瘤的基础上，结合具有一定特异性检查的各种阳性结果而做出的诊断。3.手术诊断:外科手术或各种内镜检查时，通过肉眼观察赘生物的特性而做出的诊断，但未经病理学取材证实。4.细胞病理学(cytopathology)诊断:依据脱落细胞学或穿刺细胞学以及外周血图片检查而做出的肿瘤或白血病诊断。5.组织病理学(histopathology)诊断:肿瘤经空芯针穿刺，钳取，切除后，制作成病理切片进行组织学检查而做出的诊断。 恶性肿瘤治疗前，除极少数情况下，均应有明确的组织病理学诊断，否则无论临床如何怀疑患者为恶性肿瘤，都不能完全确立诊断和实施毁损性治疗。
(一)常用诊断术语
1.肿瘤(tumor,neoplasm):机体在各种致病因素作用下，引起细胞遗传学物质改变，导致基因表达异常，细胞异常增殖而形成的新生物。
2.良性肿瘤(benign tumod):无浸润和转移能力的肿瘤，肿瘤常有包膜或边界清楚，呈膨胀性生长。
3.恶性肿瘤(milignant tumor):具有浸润转移能力的肿瘤，肿瘤常无包膜，边界不清，向周围组织浸润性生长。
4.交界性肿瘤(borderline tumor):组织形态和生物学行为介于良恶性之间的肿瘤。也可称为中间性肿瘤(intermediate tumor)。
5.乳头状瘤(papilloma):非腺上皮或非分泌性上皮，如鳞状上皮或尿路上皮的良性肿瘤。
6.腺瘤(adenoma):腺上皮或分泌性上皮，如结肠或甲状腺的良性肿瘤。
7.癌(carcinoma):上皮性恶性肿瘤。需注意癌症(cancer)泛指一切恶性肿瘤，有时被用作癌(carcinoma)的同义词，在病理学诊断术语中，不使用癌症和癌病这些名称。
8.肉瘤(sarcoma):间叶组织来源的恶性肿瘤，包括纤维组织，脂肪，肌肉，脉管，骨，软骨，间皮，滑膜等组织的恶性肿瘤。
9.淋巴瘤(lymphoma):是一种主要累及淋巴结和结外的淋巴细胞恶性肿瘤。
10.白血病(leukemia):一种在造血和淋巴组织中主要累及骨髓和周围血液，不形成肿块的骨髓细胞或淋巴细胞及其前体的恶性肿瘤。
11.母细胞瘤(blastoma):组织学类似于器官胚基组织形成的恶性肿瘤。如视网膜母细胞瘤。
12.畸胎瘤(teratoma):发生在性腺和性腺外中线部位，由内中外三个胚层不同组织类型成分形成的肿瘤。
13.混合瘤(mixed tumor):由多种细胞类型结合形成的肿瘤。
14.间叶瘤(mesenchymoma):由除纤维组织以外的两种或两种以上间叶成分所形成的肿瘤。
15.癌肉瘤(carcinosarcoma):由癌和肉瘤两种不同成分密切混合而成的肿瘤。
16.碰撞瘤(collision tumor):两种不同类型的肿瘤发生在同一部位形成的肿瘤。
17.瘤样病变(tumor-like lesion):非肿瘤性增生形成的瘤样肿块。
18.错构瘤(hamartoma):正常器官原有两种或两种以上细胞增生且排列紊乱所形成的肿块。
19.迷离瘤(choristoma):胚胎发育过程中，某些组织异位到正常部位增生形成的肿块。
20.囊肿(cyst):一种衬覆上皮，充满液体和腔隙所形成的肿块。
21.增生(hyperplasis):组织中正常排列的细胞数目增多称为增生。
22.化生(metaplasis):一种终末分化的细胞转变为另一种成熟细胞。
23.分化(differentiation):从胚胎到发育成熟过程中，原始幼稚细胞能向各种方向演化为成熟的细胞组织和器官，这一过程。
24.间变(anaplasis):恶性肿瘤细胞失去分化称为间变。
25.癌前病变(precancerous lesion):癌前病变是恶性肿瘤发生前的一个特殊阶段，所有恶性肿瘤都有癌前病变，但并非所有癌前病变都会发展成恶性肿瘤，致癌因素去除可恢复到正常状态。
26.增殖(proliferation):细胞以相同方式复制和增加，称为增殖。
27.异型增生(dysplasis):是一种以细胞学和结构异常为特征的癌前病变，细胞学异常包括核增大，核仁明显，核浆比增大，核分解象增多，结构异常包括细胞排列紊乱，极向消失。
28.原位癌(carcinoma in situ):又称上皮内癌或浸润前癌，指细胞学上具有所有恶性特点，但未突破上皮基膜的肿瘤。
29.上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia)，上皮内瘤变与异型增生的含义非常接近，前者更强调肿瘤形成的过程，后者更强调形态学改变。
30.浸润癌(invasive carcinoma):突破基膜侵犯间质的上皮恶性肿瘤。
(二)肿瘤病理学诊断的特殊技术
1.特殊染色和组化技术:(1)PAS染色，显示糖原和中性粘液物质，阳性反应呈红色(2)网状纤维染色，常用氢氧化银氨液浸染法，网状纤维呈黑色，胶原纤维黄棕色，胞核呈红色或灰褐色(3)三色染色法，多用于结缔组织，3种染料显示的三种组织结构分别是，细胞核，细胞质，细胞外纤维，如Masson三种染色法结果是胞核为黑色，胞质呈红色，胶原纤维为蓝色(4)淀粉样染色，刚果红染色淀粉样物质呈红色胞核呈蓝色，甲基紫染色淀粉样物质呈紫红色胞核呈蓝色(5)嗜银细胞染色，亲银细胞颗粒呈棕黑色，胞核呈红色(6)中性脂肪染色，色素主要有苏丹三，苏丹四，油红O(7)色素染色(8)黏液染色
2.电子显微镜技术
3.免疫组化技术(immunohistochemistry):用已知抗体或抗原在组织切片上检测组织和细胞中相应未知抗原或抗体的一种特殊组织化学技术。
(三)肿瘤标志物诊断
1.肿瘤标志物(tumor markers):指伴随着肿瘤的出现，在量上通常是增加的抗原，受体，酶，激素或代谢产物形式的蛋白质，癌基因或抑癌基因及相关产物等成分。这些成分由肿瘤细胞产生和分泌，不仅存在于肿瘤细胞内，还经常释放到血清或其他体液中，能一定程度上反应体内肿瘤的存在。
2.理想的肿瘤标志物应符合下面五个条件:敏感度高，特异性强，标志物和肿瘤转移恶性程度有关，标志物和肿瘤大小有关，存在于体液中的肿瘤标志物易于检测。肿瘤标志物很少有能满足上述条件，临床上目前只有AFP甲胎蛋白和PSA前列腺特异性抗原。
3.肿瘤标志物的分类:(1)原位性肿瘤相关物质(2)异位性肿瘤相关物质(3)胎盘胎儿性肿瘤相关物质(4)病毒性肿瘤相关物质(5)癌基因，抑癌基因及其产物。
4.酶类肿瘤标志物:(1)碱性磷酸酶ALP，来自肝脏，胎盘，骨组织，ALP升高最常见于原发性和继发性肝癌(2)肌酸激酶CK，CK1(BB)在脑肺肠前列腺子宫膀胱胎盘等多种器官中表达，CK2(MB)在心肌中含量最高，CK3(MM)在骨骼肌和心肌中表达(3)乳酸脱氢酶LDH特异性差，多种疾病中都可以升高(4)神经元特异性烯醇化酶，在神经内分泌器官相关性肿瘤中升高(5)前列腺特异性抗原PSA(6)尿激酶纤溶酶原激活物uPA，目前应用于乳腺癌和其他一些癌症的预后判断(7)端粒酶转移酶
5.激素类肿瘤标志物:(1)降钙素CT监测甲状腺髓样癌的治疗和复发(2)人绒毛膜促性腺激素hCG，滋养细胞瘤和绒毛膜上皮细胞癌hCG异常升高可达100万单位每升，精原细胞性睾丸癌可见hCG中度升高
6.胚胎抗原类肿瘤标志物:(1)甲胎蛋白AFP(2)癌胚抗原CEA
7.糖蛋白类肿瘤标志物
8.受体类肿瘤标志物
(四)影像诊断:医学影像学是通过某种方法形成人体组织，器官的影像，根据这些影像了解组织和器官的解剖和生理状态及病理变化，从而做出诊断。
1.计算机体层成像(computed tomography CT)，检查技术有:(1)平扫(plain scan)不用对比剂增强或造影的扫描(2)增强扫描(contrast scan)血管内注射对比剂后再进行扫描的办法(3)造影检查(contrast examination)对某一器官或结构进行造影再行扫描的办法(4)特殊扫描(5)螺旋CT检查
2.磁共振成像(magnetic resonance imagingMRI):是通过对静磁场中的人体施加某种特定频率的射频脉冲，使人体组织中的氢质子受到激励发生的磁共振现象，终止射频脉冲后，质子在弛豫过程中感应出磁共振信号，对这些信号的接收处理产生磁共振图像。
3.超声检查(ultrasound examination):一种机械波，超声在人体传播过程中遇到不同组织或器官的分界面，将发生反射或散射形成回声，这些携带信息的回声信号经过接收处理后，以不同的形式将图像显示于荧光屏上，即为声像图。
超声图像特点:(1)强回声，如骨骼，钙化，结石，含气的肺，后方伴声影(2)高回声，如血管壁，脏器包膜，瓣膜，肌腱组织纤维化等，后方不伴声影(3)中等回声，如肝，胰，脾实质等(4)低回声，如脂肪组织(5)无回声，如尿液，胆汁，囊肿液，胸腹腔漏出液(6)暗区(7)声影，由于障碍物的反射和折射，声波不能到达的区域，常见于结石，钙化及致密组织回声之后
4.核医学
