通脉四逆汤我们上次看完了条的真武汤

1今天学习通脉四逆汤。

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤方甘草二两（炙）  附子大者一枚（生用，去皮，破八片）  干姜三两  人参二两  右四味

以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

其脉即出者，愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。

2 就是身体里面阴寒太重，阳气好像戴帽子一样浮上来这样一种状况的时候呢，通常在经方里头是用到葱白这味药的，而通脉四逆汤他的葱白是九根，是写在加减法里头，所以后代就好像理所当然地把白通汤想像成是一个主要拿来治疗戴阳的方剂了，因为白通汤又有加人尿、又有加猪胆汁，然后呢又有葱白在里头，感觉上好像比较完备一点。可是我们真的在临床上遇到这种相当严重，阳气要脱的戴阳病的时候，标准的打法还是通脉四逆汤，通脉四逆汤的药性比较够。因为它一方面附子跟干姜都比较多，另外就是它到底是有甘草的方子，他差不多就要心脏衰竭了，而通脉四逆汤的药物组合，以今天的临床来讲，就是用来救心脏衰竭的方子。像我们大陆的李可老中医，他破格救心汤用药的方法，差不多就是从这个方子衍化出来的。那我也不知道跟张仲景时代相隔快要两千年的今天，附子的品质如何，张仲景就说生附子用大的一颗就可以了，可是我们今天临床，如果是拿这个方子救心衰竭的话，炮附子大概一开都是两百公克到三百公克，就是六两八两这样子开下去。

3  少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

四逆散方（宋本）甘草炙　枳实破，水渍炙干　柴胡　芍药右四味各十分，擣筛，白饮和服方寸匕，日三服。

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。

四逆散方（桂本）甘草二两，炙　附子大者一枚　干姜一两半　人参二两右四味，捣筛，白饮和服方寸匙。咳者，去人参，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三两，取三升，去滓，以散三方寸匙纳汤中，煮取一升半，分温再服。

4  猪苓汤证 少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。猪苓汤方猪苓一两（去皮）  茯苓一两（去皮）  阿胶一两  泽泻一两  滑石一两右五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，纳胶烊尽，温服七合，日三服。

苓汤也有可能治到失眠。有可能会变成焦虑跟失眠。当然以中医的讲法，就是“水热互结”，人的下焦有这种状况。当然你看猪苓汤有阿胶，你也可以说它是比较补血的。那你说尿路感染的患者，也有可能挂到猪苓汤证，这个人如果小便有带血、尿很黄，也是有可能的。但是我们临床上常常会觉得，这个人多半也有小便不利、或是下部发炎的问题。如果是有尿道炎的，你再多加一大把的的生薏苡仁，效果还可以更好。不过像这样的水路不通，这个情况能不能用五苓散啊？我想五苓散通水的效果是蛮好的，可是这个人既然都已经热到烦躁了，那就姑且还是有点清热滋阴的药会比较好一点，五苓散是很典型的“强心阳”的药，那少阴病需不需要补阳？当然需要补阳，可是五苓散是非常偏向强心阳的药，已经是心阴虚在烧了，你突然强心阳的话，好像不是那么平衡。通常五苓散这药用下去，会让人血管更扩张的，那么如果这个人已经是一个少阴病的患者，血管扩张以后，脉会掉下去，反而会更加衰弱，可能会呈显出这样的状况来。还不如用比较凉润一点的药，然后用阿胶这种养血药，在通水的同时，慢慢养这个血，其实在用药的方式上是比较高明一点。