该案一诊辨为太阳少阳太阴合病。证属于太阳表证未解，又内陷少阳太阴，病机是太阳卫气（津液）滞表、少阳郁热津伤、太阴水饮夹气上逆，主方就用柴胡桂枝汤。

《伤寒论》146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”方证病机有表虚，津血凝滞在表，上焦郁热，胃虚，水饮上逆，与这个病的核心病机相合，所以主方就选柴胡桂枝汤。

柴胡桂枝汤为小阳旦汤和大阴旦汤合为一体的方子，临床上治疗范围非常广泛。小阳旦汤主要升阳开表，调和津血，发散外邪；大阴旦汤主要降浊通里，扶阴敷布津液，推陈致新。

柴胡桂枝汤的主治病机虽有太阴水饮上逆，但降逆气的力量并不是太强，这个患者所苦的主要症状就是咳嗽频繁，咳痰而痰黏难咳，咳嗽重时胸闷，说明不仅痰饮上逆较重，而且有气结于胸咽，所以就合上桂枝加厚朴杏子汤。

桂枝加厚朴杏子汤的方势与柴胡桂枝汤方势相须，除解表外，还可除胸中气结、降浊逆而助解表，加强降逆止咳祛痰的力度。

《伤寒论》第18条说“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳”，第43条亦说“太阳病下之微喘者，桂枝加厚朴杏子汤主之”，这个喘家的病机就是饮随气上逆。因为下后表证不解，入里而造成阳明上焦气结气逆而喘，所以方中桂枝汤解表调和营卫，再加上厚朴、杏仁除气结，降饮气上逆。

《本经》说厚朴：“味苦温。主中风，伤寒，头痛，寒热，惊悸气，血痹，死肌，去三虫。”厚朴不仅能主中风、伤寒、头痛、寒热而解表，更是能破气滞气结，降气夹水饮上逆，为什么呢？这从厚朴主“惊悸气”这句话可以看出来。惊悸气就是有气夹水饮上逆的病机，在桂枝加厚朴杏子汤中能加强化饮降逆气的功用。《本经》说杏仁：“味甘温。主咳逆上气，雷鸣，喉痹下气，产乳，金创，寒心，贲豚。”杏仁可治疗奔豚气，说明它的降逆之力更强，是降逆气而治咳喘的一味好药。

所以说桂枝加厚朴杏子汤这个方子不论解表还是降逆，都能与柴胡桂枝汤相互加强作用，这就是方势相须。

四、关于《名医别录》

〔学生D〕老师，您之前说到的《别录》，这是哪个朝代的书？

〔老师〕《别录》是《名医别录》的简称，约成书于汉末，作者不详，这部书也是经典，是秦汉以来医家用药经验汇集的古代药学著作，可以说能与《神农本草经》（简称《本经》）齐名，是《本经》的充实本，里面记载的内容除了充实《本经》里中药的药性药症功用主治等内容外，又补记了365种新的药物。

这本书原书已佚失。但在南北朝齐梁间医家陶弘景撰注的《本草经集注》中，不仅收载了《本经》中的365种药物，也辑录了《别录》中的365种药物，才使《别录》的基本内容保存了下来。所以说，陶弘景为《别录》流传下来是功不可没的。《名医别录》是与《神农本草经》一样重要的药学著作，也是经方的用药基础，我们学经方，除了要熟读《本经》外，也要参看《别录》。

二诊：【接诊情景】

患者诉服2剂药后体温已降，最高38℃左右，咳嗽咳痰减轻，痰液已能咳出，痰多清稀，白痰黄痰夹杂，头蒙消失，头痛明显减轻，身困乏力减轻，胸闷腹胀消失。

近两日因加班又受凉，出现轻度怕风怕冷，鼻塞流涕，面红，心烦，无汗，咽痛明显减轻，咽已不干，仍咽痒，口干不苦微渴。舌暗，舌边红，舌体胖大边有齿痕，薄白苔上微罩黄滑，脉弦数，寸浮微紧关滑尺沉。

六经辨证：太阳太阴阳明合病。

病机：卫（津）滞表（趋表抗邪的卫气津液留滞于表或闭束于表），营卫郁闭，阳明热扰津伤，胃虚水饮上逆。

核心病机：外寒里饮兼夹郁热伤津。

治法：辛温解表，清热布津，化饮降逆。

方药：小青龙加石膏汤。

〔学生A〕老师，这次开的方子和上次不一样呀？

〔老师〕是的，大家看看，从我们这次搜集的这些舌脉症分析后得出诊断结论，患者六经辨证为太阳太阴阳明合病。病机为太阳卫气（津液）滞表，营卫郁闭，阳明热扰津伤，太阴胃虚水饮上逆。核心病机为外寒里饮兼夹郁热伤津。

治法主要是辛温解表，清热布津，化饮降逆。

处方用小青龙加石膏汤正对核心病机。

继续予耳穴压贴配合治疗，选穴同前。

小青龙加石膏汤方证病机

〔学生A〕老师，这次用方为什么改为小青龙加石膏汤呢？

〔老师〕这就是用方的圆机活法，证变机变方亦变。

患者经一诊治疗后不到4天，症状都有明显好转，但还有发热，咳嗽咳痰，这次是又有复感外邪，怕冷怕风无汗，证变了，病机也变了，六经辨证为太阳太阴阳明合病。病机主要为太阳卫气（津液）郁表、太阴胃虚水饮上逆，兼夹阳明里热，寒热错杂，所以用小青龙加石膏汤，外解表邪，内化寒饮，兼清阳明郁热。这是符合张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的六经辨治法度的。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》说：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”小青龙加石膏汤方证病机是外寒里饮兼夹里热，方中小青龙汤解表散寒、祛水饮降逆气，加石膏清阳明热而除烦，并辛能解表，这个表就是阳明中风外证，石膏味辛又主中风可以解表退高热。

《本经》说石膏：“味辛微寒。主中风寒热，心下逆气惊喘，口干苦焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。”这个方子是标本兼治，表里同治，很好用。

这也说明了太阴饮是会伴有阳明热的，生石膏在有饮的情况下是不避用的，人身生理为阴阳平和之体，病理则寒热互见，人生病时单纯的热证和单纯的寒证都是很少见的。

六、麻黄服后失眠的原理

〔老师〕给大家说个注意事项，凡给患者服用含有麻黄的方子，晚上该服的那一汁最好是在下午6点以前就服下，不要拖延到晚上睡前服用，这样是会影响患者睡眠的。麻黄服后有失眠的副作用，原因是麻黄有宣发卫气、开窍醒神的功能，卫气昼行于阳夜行于阴，卫气因宣发而不能入阴就难以入眠。

〔学生B〕老师，原来我一直不明白患者吃了麻黄类的方子为什么睡不着觉，听了您的讲解，对我真的很有启发。

七、见病知源，辨证识机，随核心病机而治〔老师〕通过对这位患者的治疗，我们应当能得到两点启示。

一是见病知源，辨证识机，随核心病机而治。《伤寒论》第16条说：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”

我认为，这12个字就是辨六经方证病机的核心。观其脉证，就是辨六经证候；知犯何逆，就是通过六经之证而察知证候病机；随证治之，就是方证病机相应而选方治之。

该案一诊辨为少阳太阳太阴合病。证乃太阳表证未解，又内陷少阳太阴，病机乃太阳卫气（津液）郁表、少阳郁热津伤、太阴水饮夹气上逆，用柴胡桂枝汤合桂枝加厚朴杏子汤以调达三焦，解表降饮气上逆。

二诊证变机亦变，六经辨为太阳太阴阳明合病。太阳卫气（津液）郁表、阳明里热、太阴水饮上逆，寒热错杂，用小青龙加石膏汤，外解表邪，内化寒饮，兼清阳明郁热。

因患者症舌脉已经变化了，证随机转，机随证变，证变机变方亦变，这就是遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的六经病机辨治法度。

二是我们中医人不仅要对中医经典经方有自信，还要勤学苦练，尽可能多地掌握实用中医特色疗法，要成为中医的多面手，不仅会辨证开方药，也会用针灸、耳穴等中医特色疗法为患者解除痛苦，古代医家都是中医全才，如扁鹊、张仲景、孙思邈等古医圣贤除了会开汤药外，也都是针灸高手。

说明不论是急性还是慢性病症，经方的疗效是确切的，也说明充分发挥中医特色的综合疗法是有巨大潜力的。

按：10天后，患者微信反馈药后逐渐退热，咳嗽咳痰逐渐减轻，药服完后诸症基本消失，就是感觉身有乏力，嘱其停药饮食调养，避免受风寒感冒。

这种肺炎的治疗是比较难缠的，西医治疗一般都采取大剂量的抗生素联合静脉点滴才能控制住病情。而这个病例只用纯中医治疗，辨六经方证，谨守病机而用经方，再结合中医特色的耳穴贴压、放血疗法就比较快地控制住了病情，这