在得到听到一篇课程，有豁然开朗的感觉，浓缩观点如下：

人们经常用蝴蝶效应形容微小的事情可能带来很大影响。一堆多米诺骨牌排在一起，推到最小的一块都会导致后面的全部倒下。如果要追责的话，你要问的不是谁推到了骨牌，而是谁把骨牌排列成这个样子。就好比说一堆炸药堆在一起，一个火星就能引起爆炸。如果真爆炸了，你不应该埋怨那个火星，你应该反思这么危险的东西不好好保管。火星总会来的，小骨牌总要倒下，蝴蝶总要震动翅膀。你应该怪罪的是系统，而不是导火索。出现这个情况往往是系统过于追求效率，环环相扣，错一步就会导致后面全错。人们强调安全的时候，总爱说狠抓“安全意识”，安全意识关注的是蝴蝶。如果事故真的是因为工作人员疏忽，那你就应该给天天讲。“天天讲”是个不好的教育方法，重复的信息会被人脑自动忽略，一个烟雾报警器有事没事就叫，你会直接关掉它了事。真正大事故不是蝴蝶引起的，我们需要的不是安全意识，而是安全系统，把系统搞好了，有缓冲区有稳定回路，就可以有恃无恐。反之，就算整天战战兢兢也难保不出事。凡夫畏果，菩萨畏因，有现代管理化知识的人要加一句：佛畏系统。