医疗损害鉴定案例分享：急性心肌梗死患者死亡
一、诊疗经过：
2021年11月1日患者高某某就诊于x市某区人民医院，化验检查：葡萄糖：6.17mmol/L,甘油三脂：1.47mmol/L，总胆固醇：4.13mmol/L，低密度脂蛋白：2.59mmol/L，血脂各项指标正常，肝功各项指标正常。
2023年8月8日 10：30入住某市第一医院，主诉：阵发性心前区疼痛10小时。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性广泛前壁心肌梗死；2型糖尿病。于2023年8月8日 11：00-12：00行CAG+血栓抽吸+PCI手术，术中患者突然出现意识丧失，经心肺复苏，电除颤4次，气管插管等抢救治疗，后恢复室性加速性自主心律，局部包扎送ICU。
2023年8月10日转入某医科大学附属第一医院ICU,初步诊断：急性ST段抬高型心肌梗死，心源性休克，肝损伤，肾损伤等。经抢救治疗无效，患者于2023年8月31日 21：30死亡。死亡原因：急性ST段抬高型心肌梗死，心源性休克，重症肺炎，感染性休克，急性肝损伤，急性肾损伤等。
二、医疗过错：
（一）、某市第一医院的医疗过错：
1、医方违背《专家共识》，在急诊PCI中将预扩张与血栓抽吸的操作顺序搞错，造成前降支内的大量血栓破碎脱落，栓塞冠状动脉微血管，导致医源性微循环功能障碍，心肌损伤进一步加重，并发心源性休克。
《ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识》（刊发于中华心血管病杂志,2022,50(3) : 221-230）指出：“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中常发生微循环功能障碍（CMD），导致心肌损伤进一步加重，预后严重不良”。“冠状动脉血管由心外膜下冠状动脉和冠状动脉微血管（小动脉和微动脉）组成。心外膜下冠状动脉的主要作用是血液传输，冠状动脉微血管承担着心肌灌注和末梢供血的作用。急诊PCI不仅要解除心外膜下冠状动脉的梗阻，还要保护冠状动脉微血管的功能，才能达到心肌水平的血流灌注以有效地挽救心肌细胞”。
微循环的栓塞及痉挛是CMD发生的重要原因。“STEMI患者在介入操作中，血管壁上的血栓和斑块在导丝、球囊及支架的机械作用下形成微小血栓和斑块碎片，随血流至远端微循环导致栓塞和痉挛，栓塞和痉挛程度与手术操作时碎屑脱落及累积量密切相关。当冠状动脉微循环阻塞超过50%时，会引起心肌灌注的减少。规范化手术操作可有效减轻医源性微循环栓塞及痉挛”。
《冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识2017》（刊于中华医学杂志2017,97(21)指出：“血栓抽吸：抽吸导管到达血栓病变近端后，关闭Y阀，打开旋塞阀，开始抽吸。在透视下缓缓前送抽吸导管，如出现回血减慢，提示抽吸导管端孔已接触血栓。抽吸过程中应持续保持充足负压，若抽吸血量已达注射器容量的一半(15～20 ml)，应关闭旋塞阀并更换注射器后重新开始抽吸。导管头端到达远端预定部位后，应在负压下缓慢回撤抽吸导管直至血栓病变近端。一般建议，应由近及远地进行抽吸。由远及近地抽吸可能在导管通过病变的过程中引起血栓移位，导致或加重远端栓塞”。
“ 抽吸导管不能到达和(或)通过罪犯病变的发生率约为4%～11%，其预测因素为梗死相关动脉的病变近端存在严重迂曲、钙化和分叉病变。对上述病变应首选支撑力强的指引导管，如抽吸导管不能通过罪犯病变，建议先应用小球囊(直径≤2.0 mm)低压扩张后尝试血栓抽吸。若仍不能通过，可采用双导丝支撑、换用支撑力更强的指引导管或更换通过性更好的抽吸导管”。不难看出：规范血栓抽吸和预扩张操作的一个重要目的是防止血栓破碎脱落，造成新的栓塞，防止因冠状动脉末端微血管的栓塞，导致微循环功能障碍。
本案患者手术记录载明：手术名称：CAG+血栓抽吸+PCI。造影结果：前降支斑块浸润，根部闭塞；右冠斑块浸润，近段狭窄70%；余无有意义狭窄。PCI过程：决定对前降支行PCI治疗，向病人动脉注入肝素6000U,选择指引导管EBU3.5，在导丝引导下放置于左冠状动脉开口，选择导引导丝通过前降支病变处至远端固定，选择2.5*20球囊以6-12ATM预扩前降支病变数次，送入抽吸导管反复抽吸，抽出大量红色血栓，经抽吸导管冠脉内给予尿激酶原20mg,植入微创（3.5*33）支架以14ATM释放于前降支中段病变处，植入微创（3.5*23）支架以16ATM释放于前降支近端病变处，并于前一支架近端相连，造影示支架贴壁良好，无残余狭窄，TM血流2级。手术用碘帕醇造影剂100ml。
医方预扩张前降支，使用的是2.5*20mm的球囊，而通常使用的血栓抽吸导管是6F（6*0.33约2mm）的，预扩张球囊能通过病变处，抽吸导管肯定能通过（2mm<2.5mm），不进行预扩张血栓抽吸也能正常进行。很显然，医方对前降支的预扩张不是为了血栓抽吸，而是为了后面的支架安装，因为后面实际安装了两个直径3.5mm的支架。由此看来，是医方将血栓抽吸和预扩张的顺序搞错了。本来应当是血栓抽吸→预扩张→支架安装，搞成了预扩张→血栓抽吸→支架安装。由于前降支根部闭塞，血栓负荷较重，在未进行血栓抽吸的情况下，用2.5*20mm的球囊6-12ATM，实施多次扩张操作，前降支内的血栓基本上全部破碎脱落。由于扩张操作与血栓抽吸之间有一个时间差，混有血栓碎片的血液必然大量流入前降支远端的微血管，由此造成了远端微血管的大面积栓塞。因前降支供血占整个心脏的50%以上，血栓碎片栓塞的微血管数量大，对心脏微循环功能影响大，因而导致患者心源性休克的发生。
2、医方违背《专家共识》确定的治疗原则，在导管室内对患者实施心肺复苏成功后，未进行冠脉血流评估，未针对病因治疗，未行主动脉内球囊反搏（IABP）支持治疗，匆忙将患者由导管室送至ICU，造成患者心源性休克持续不能纠正，因重要脏器血流灌注不足，导致心、肝、肾损伤衰竭。
《急性心肌梗死合并心源性休克诊断和治疗中国专家共识（2021）》（中华心血管病杂志，2022年第50卷第3期：231- 242页）指出：“急性心肌梗死合并心源性休克（AMICS）的治疗原则包括病因治疗、稳定血流动力学、保护重要脏器功能、维持内环境稳定、防治心律失常、改善心肌代谢和综合支持治疗等。初级血压支持是维持血流动力学稳定，保证脏器有效灌注的根本”。
“经皮机械循环辅助（pMCS）是治疗AMICS的重要技术之一，近年来在我国发展迅速。其主要作用是降低AMICS心室负荷，增加全身灌注和心肌灌注，提供强有力的血流动力学支持。现行pMCS共识推荐对于血流动力学不能迅速稳定的AMICS患者应尽早启动pMCS治疗”。“考虑到IABP是我国目前应用最为快速便捷的pMCS，在AMICS急诊情况下可首先考虑使用。血容量充足的前提下，当联合应用较大剂量血管活性药物治疗后，血液动力学仍不能迅速稳定时，应考虑快速启动主动脉内球囊反搏（IABP）支持治疗”。
“心脏骤停患者成功复苏，自主循环和神经功能恢复后（格拉斯哥昏迷量表评分≥8分），应尽快将其转移至心脏导管室，以进行冠状动脉血流的全面评估；如果复苏后持续昏迷（拉斯哥昏迷量表评分<8分）或未能执行简单指令，应尽快予以目标温度（32~36 ℃）管理”。
病历中的手术记录载明：患者突然出现意识丧失，立即给予心肺复苏，心电监测示室颤，电除颤4次，静脉注射利多卡因、阿托品、肾上腺素等药物，后给与气管插管，球囊辅助通气，后恢复室性加速性自主心律，局部包扎，患者安全送至中心ICU。
医方在PCI手术中，支架安装后曾评估前降支血流2级，属于慢血流，表示冠脉微血管存在栓塞，理应通过导管给予局部溶栓和血管扩张剂等治疗，但医方未作处理。心源性休克发生后，经心肺复苏，恢复自主心律，但患者血压低，血流动力学不稳定，依据《专家共识》，应当在导管室进行冠状动脉血流的全面评估，应考虑快速启动主动脉内球囊反搏（IABP）支持治疗，但医方既未对患者冠状动脉血流进行全面评估，也没有快速启动IABP支持治疗，反而将患者从导管室送至ICU。使患者丧失了及时通过IABP支持治疗，纠正血流动力学不稳定，进而纠正心源性休克的时机。患者因心源性休克低血压持续不能纠正，重要脏器血流灌注不足，导致心、肝、肾等损伤衰竭。
3、医方转院时机选择不当，在患者心源性休克未纠正，病情危重的情况下安排转院，给患者造成新的损害。
（二）、某医科大学附属第一医院的医疗过错：医方未对患者病情进行全面评估，未按照《共识》分期要求进行治疗，对患者的治疗针对性不强，效果不明显，没有达到该院应有的医疗水平。
《急性心肌梗死合并心源性休克诊断和治疗中国专家共识（2021）》结合国际心源性休克（CS）共识的更新，建议参考美国心血管造影和介入学会（SCAI）标准，根据患者体格检查、生物标志物和血流动力学等方面的表现将CS分为A到E期：
（1）A期（风险期）：未出现CS症状或体征，但存在发生风险的患者；
（2）B期（开始期）：有相对低血压的临床证据而无灌注不足的患者；
（3）C期（典型期）：低灌注患者，需要在容量复苏后进行初始干预（正性肌力药、升压药、机械循环支持）以恢复灌注；
（4）D期（恶化期）：初始优化治疗仍未能稳定的患者，需要进一步升级治疗；
（5）E期（终末期）：循环衰竭患者，通常处于难治性心脏骤停中或同时接受多种急性干预支持，包括体外膜肺氧合（ECMO）辅助的心肺复苏等。
患者转入后，医方未对患者病情进行全面评估，未按照上述分期要求进行治疗，治疗措施针对性不强，效果不明显，没有达到该院应有的医疗水平。
三、因果关系：
医方违背《专家共识》，在急诊PCI中将预扩张与血栓抽吸的操作顺序搞错，造成前降支内的大量血栓破碎脱落，栓塞冠状动脉微血管，导致医源性微循环功能障碍，心肌损伤进一步加重，并发心源性休克。是患者心源性休克发生的直接原因。
医方违背《专家共识》确定的治疗原则，在导管室内对患者实施心肺复苏成功后，未进行冠脉血流评估，未针对病因治疗，未行主动脉内球囊反搏（IABP）支持治疗，匆忙将患者由导管室送至ICU，造成患者心源性休克持续不能纠正，因重要脏器血流灌注不足，导致心、肝、肾损伤衰竭。是患者死亡的直接原因。
医方转院时机选择不当，在患者心源性休克未纠正，病情危重的情况下安排转院，给患者造成新的损害。医方在患者转入后未对患者病情进行全面评估，未按照《共识》分期要求进行治疗，治疗针对性不强，效果不明显，没有达到该院应有的医疗水平。是患者死亡的间接原因。
患方认为：医方对患者的医疗行为，没有尽到谨慎注意和合理诊疗的义务，对患者死亡的损害后果，应当承担相应的责任。鉴于上述直接的因果关系，建议医方共同承担主要责任。
此致
司法鉴定专家组
患方代理人：马长水
2025年4月10日
