为了给来访者提供透明、安全、平等的咨询环境，促进在咨询前，咨询师与来访者之间的有效沟通，来访者需要了解以下建立心理咨询关系将要涉及的一些基本问题，请仔细阅读、充分理解各条款内容。如有任何异议，请在咨询前及时与咨询师沟通商议。

1、关于咨询关系

咨询双方均为完全行为能力人，限制行为能力人(如未成年人)应委托监护人履行咨询协议认同手续。来访者或其监护人在咨询协议中应以真实姓名签署，提供真实、正确的信息，否则咨询师有权免除相应责任。

咨询关系是自愿建立的，咨询师和来访者都有建立和解除关系的自由和权利。来访者在咨询过程中，可以单方面提出终止咨询。也可以在咨询中与咨询师充分讨论后，由双方协商决定。咨询师在优先考虑来访者利益后，也可提出终止咨询，并根据来访者意愿尽力妥善安排后续转介事宜。

为避免双重关系，咨询师不接受来访者任何礼物，且不在咨询之外与来访者进行咨询性质的交谈。

2、关于咨询态度

来访者愿意与咨询师一起努力，制定并达成合理的咨询目标。以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己内心所思所想，不掩饰或伪装。若因为来访者提供不实信息而影响咨询效果，责任不属于咨询师一方。

3、关于保密原则

咨询中所涉及的来访者个人隐私及相关资料，都将受到严格保护，不会在任何场合公开，但下列情况除外：

(1)经过来访者的书面同意；

(2)法律规定的例外情况；

(3)经过来访者书面同意，对个人隐私做严格技术处理后的教学、研讨及文章书籍撰写；

(4)可能对来访者自身或他人的生命安全构成严重危害的情况，咨询师有权直接紧联系相关家人或相关机构；

(5)咨询师与督导、朋辈督导在严格的专业保密设置的环境下讨论个案，须隐去来访者可识别信息。

4、关于咨询设置

咨询通常有固定频率、时长和收费。咨询师可根据实际情况与来访者讨论确定咨询的时间、方式和频率，确保双方知晓和同意。本次个案双方约定十次咨询为一个疗程。每次咨询收费为公益价人民币500元。一个疗程收费为人民币5000元。需要提前一次性支付给咨询师本人或者公司（如需发票另外加8%税点）。每次咨询时长60分钟。来访者应当在每次咨询开始前至少24小时前，与咨询师预约咨询时间。

请咨询师与来访者按照约定准时到达咨询地点或网络地点。

(1)关于取消或更改预约

来访者或者咨询师需要取消或更改预约(包括修改咨询时间、地点、咨询方式等)，需在本次预约的咨询开始前至少24小时前联系对方商议。

若咨询师在24小时之内提出无法出席需要取消或更改预约，来访者有权要求咨询师免费提供一次咨询。若来访者在24小时之内提出无法出席，需要取消或更改预约，咨询师有权要求来访者照常缴纳本次咨询费用。双方另有约定的情况以双方的约定为准。

(2)关于迟到或缺席

若咨询师迟到或缺席，来访者有权要求咨询师补齐原定咨询时间，或退还迟到或缺席时段所对应的咨询费用。若来访者迟到或缺席，咨询将仍在原定时间结束，并且咨询师有权不退还迟到或缺席时段所对应的咨询费用。双方另有约定的情况以双方的约定为准。

无特别约定或者另签订协议，咨询师与来访者皆不得对咨询过程进行录音或者录像。

5、关于心理咨询的限制

（1）心理咨询师应遵守《中华人民共和国精神卫生法》第二十三条：心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。心理咨询人员发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。

来访者有义务提供专业医疗机构做出的精神疾病相关诊断，不能隐瞒精神病史，有义务按照咨询师要求到专业医疗机构进行精神疾病鉴别诊断，在精神科医生指导下通过心理咨询进行辅助治疗。

（2）心理咨询师不提供危机干预服务。如来访者咨询前有过自伤、自杀或伤害他人倾向与行为，咨询师会尽己所能提供帮助，但不能保证心理咨询期间来访者的冲动会减缓，也不能保证来访者今后不再有自伤、自杀或伤害他人的行为与倾向。如果咨询期间出现危机事件，请来访者本人或者监护人致电120、110，以及各地精神卫生中心等机构热线寻求帮助。但如果来访者最终选择自伤、自杀或伤害他人，作为一个完全民事与刑事行为人，来访者将承担全部责任与行为后果；若为不完全民事与刑事行为人，来访者的监护人承担全部责任与行为后果，心理咨询不承担任何连帯民事或刑事责任。

6、咨询协议的生效、调整、终止及争议处理

来访者签字且支付完成后，咨询协议生效。如来访者是未成年人，须同时由监护人签字。对咨询协议所涉及内容的调整，均应在双方认可的情况下，通过电子邮件或者其他文字方式确认，方产生效力。

在来访者退出咨询后，咨询协议终止。

如果疗程没有完成，咨询关系终止，可按照实际发生的咨询次数结算并退款。

请咨询师和来访者确保在咨询前已经认真阅读，并且承诺在咨询过程中会履行相应的责任和义务。本协议之解释与适用，以及与本协议有关的争议，依照中华人民共和国法律予以处理。

7、咨询师与来访者签字确认同意上述协议内容

咨询师：                               

咨询师手机号：                     

日期：                                   

来访者：                                 

来访者手机号：                       

日期：                                     

ps：

如果来访者为未成年人，需填写：

监护人姓名：                           

和手机号：