医药经济报

贺昊专栏

　　通过区域卫生规划合理划定每间基本医疗服务医院的服务覆盖范围，从宏观层面保障基本医疗服务的可及性在人群中的均等化

　　医改能否取得成功，能否解决原本要解决的问题，诸如“看病贵”“看病难”，医务人员无疑扮演着至关重要的角色。如何激励他们，使得他们的取舍能与患者、社会一致，达成“激励相容”，应该是医改重构医疗服务体系的核心关注点，也是其中最难的关键部分。

　　目前，医疗机构进行的各种形式的绩效考核，基本上是以工作量或者依能力、所需资源及所冒风险为基础进行的，属于外延扩张型，其考核的核心是追求扩张性目标，即更多的病人、更多的医疗服务，愈多就愈好。这样的激励模式就供方个体而言，无论是医院还是医务人员似最为合理的方式。但若从整个医疗行业来言，从患者的角度需方来看，不合理之处也很明显：这样的激励模式，容易催生过度医疗，容易导致医疗费用的过快增长，对患者的利益构成伤害，也有损于整个社会福利水平的提升。医改每年提出的工作计划中都有强调要改革完善绩效考核方式，其出发点也是为了修正上述所谓的“激励不相容”。

　　那么，该如何调整呢？

　　第一步，明确定义什么是基本医疗服务，并将其标准化。考核体系的存在是为实现战略服务的，如果医院的发展依靠外延扩张，那扩张性的考核就不可避免。要改善考核模式，首先就要改变医院的发展逻辑。当下的医疗服务体系，虽说明确了存在基本医疗服务与非基本医疗服务的差别，但单就服务供给时是属于基本医疗服务还是非基本医疗服务，其实医生与患者都不能确知。因为到目前为止，什么是基本医疗服务权威部门并未给出明确完整的定义。如此，基本医疗服务与非基本医疗服务共存，医院追求外延扩张无任何不妥，似乎通过非基本医疗服务的扩张来弥补基本医疗服务的亏损从道理上讲亦正当，扩张性的考核也就无法改变。因此，要改善绩效考核体系，要改变医院追求外延扩张的发展逻辑，明确定义基本医疗服务并标准化十分必要。

　　其次，以划分基本医疗服务医院与非基本医疗服务医院替代营利与非营利医院的分类。公益性服务是非营利性的，但非营利性并不意味着公益性。这个逻辑关系应厘清，否则，高昂的医疗价格虽未给资本拥有者以利得，却给医疗服务人员带来了不合理的高收入，以及去购买高价医疗设备、施用高价药品的冲动，非营利性无法遏制基本医疗服务中的“诱导消费”，基本医疗服务医院费用的过快增长最终也将逼使社会无力提供公益性的医疗服务。若以基本医疗服务医院和非基本医疗服务医院进行分类，则前者只能提供标准化的公益性的医疗服务，无法采用外延扩张的发展方式。而后者因提供的是非公益性的医疗服务，追求扩张无可厚非。这样的划分让每个人都可按各自的支付能力寻求可及的医疗服务，属于帕累托增加。

　　然后，通过区域卫生规划合理划定每间基本医疗服务医院的服务覆盖范围，包括人群数量、年度社会医疗保险额度，从宏观层面保障基本医疗服务的可及性在人群中的均等化。非基本医疗服务医院不在区域卫生规划范畴内。

　　如此，就一间基服医院而言，其每年的服务总量是有限度的，医院发展没有了外延扩张的可能，只能转而谋求内涵式增长，这为改变考核方式构建了必须的外部环境。在基本医疗服务医院内部，因为基本医疗服务的标准化，使得每位医务人员的服务行为有了可判别的依据，依个人经验而出现的诊疗行为随意化将大为减少，可以合理遏制“诱导消费”，绩效有了按服务质量、成本控制进行考核的基础。

　　最后，引入按流程绩效进行考核的模式。由于基本医疗服务的标准化，使得每位进入基本医疗服务医院的患者都将有一个唯一与其所患疾病有关的服务流程。这一流程社保部门可以支付的医疗费用已经确定，患者从进入流程到完成流程，所有牵涉此流程的医务人员的绩效都与整个流程所发生的成本和服务质量有关。借助信息化及患者和专业第三方评价，整个流程的实际绩效可以确定下来，然后，按每位医务人员在此流程中的角色、所拥有的系数及其表现，计算其应得的绩效。医务人员以此种考核方式也可按年薪总额+（绩效减法）的方式构建其薪酬模式。这种考核方式不是以服务更多的患者、提供更多的服务内容为目标，它更关注于服务效果与效率，更加适合公益性医疗服务的绩效考核。至于非基本医疗服务，仍可继续采用扩张性的考核模式。