前言

这个专题整理得可能会有点乱，最后会有一个目录式的页面，供大家检索。

本系列只谈操作～

（相信我，胸外科医生更重要的修为在于术前评估，术后短期和长期管理 —— We are not butchers ！）

历史：

普遍认为，剑突下入路的首次尝试是在2014年。2014年8月，台湾Liu等人通过剑突下4 cm长切口进行肺叶切除术，以Case Reports的形式在The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery上发表。大陆地区，2014年9月，由上海市肺科医院胸外科赵德平、蒋雷等率先开展剑突下单孔VATS手术，其后率先报道了剑突下单孔同期双侧肺切除术，并在中华外科杂志 2015;53(9):713.上发表。

2018年，同济大学附属上海市肺科医院的姜格宁教授带领团队开展“肺外科微创手术关键技术及临床推广”项目研究获得中华医学科技奖医学科学技术奖二等奖，其中的创建剑突下单孔胸腔镜手术体系指出：项目组完成国内首例剑突下单孔胸腔镜肺叶切除术，国际率先完成剑突下单孔肺段切除、双肺切除术、肺叶切除合并纵隔肿瘤切除术、同期双侧肺叶切除术以及肺袖式切除。创建剑突下单孔胸腔镜手术治疗规范与标准，完成全球最大宗的单孔剑突下肺手术的学术报道。目前，项目组单孔剑突下VATS超过1700例，单孔剑突下手术占全球50％以上。

 优缺点：

多项研究表明，由于剑突下腔镜避免了操作时肋间神经的破坏和卡压导致术后患者肋间神经疼痛和胸壁麻木感，因此术后慢性疼痛较经肋间手术明显减轻。该切口对于双侧多原发肺癌同期手术具有显著优势，单孔下可以同期完成双侧肺切除术。缺点是潜行径路较长，普通的器械难以到达解剖结构，需要特殊的加长器械；左侧手术受心脏的阻隔，视野较差，操作不便，右侧操作较顺利；隆凸下纵隔淋巴结的清扫较为困难；上叶切除术中出血难以控制。（这就是国内姜格宁大神 在中国肺癌杂志上所发表的《肺癌外科手术切口的演变与发展趋势》上所报道的）

剑突下入路切口的位置及解剖结构：

我们首先回答一个问题：剑突下入路的手术，会造成腹部疝吗？

人话：不会！除非“会”！

1.我们首先看一下，剑突下入路究竟是什么：

如图蓝色箭头所示，为进入胸腔的路径，红色方框为解剖区域。可见由于切口完全位于膈肌肌上方，因此不太可能发生腹部疝。

好了，来到这里，牛人就不用看了。不过人话系列的作风就是要够通俗，于是为了清晰地理解这个入路，我们很有必要复习一下膈肌的解剖——一个分割胸腔和腹腔的结构，究竟这个入路的“间隙（洞）”在哪里？不然，瞎XX搞的下场，可是会“出血”的哟！大学妇产科也有教啦，小男生不会搞正确的道，搞到女生尿道撕裂伤，这里的道理是一样的！

那么“除非会”是什么意思呢？

人话：

尼玛的，我看到过下级医院胸腔镜第7肋间打第一个孔进胸腔，都可以把Trocar插破膈肌的，然后腔镜下缝了大半个小时！不懂这个间隙，剑突下切了一个切口，然后瞎XX搞，弄破了膈肌，有什么不可能？

好，回到正题，我们在“把模式图的镜头靠近一点”：

同样的蓝色箭头和红色方框表示需要解剖的区域和进入胸腔的方向，希望来到这里，我们能够理解到这个入路是怎样的一回事了。

人话：解剖的是剑突下+膈肌上方的组织！

2.我们进一步看看大体解剖的位置，从不同的角度看看实际的情况：

胸腔外到胸腔里：

图1：尸检的胸腔蝴蝶型切口，打开前排肋骨；图2:打开前排肋骨后，我们将看到心脏、肺和膈肌等结构，留意到蓝色箭头和红色方框就是我们实际要进入胸腔的路径；图3:在对比一下有肋骨和没有肋骨的情况，建立空间感（这就是，为什么有些大神，切开皮肤和皮下组织之后，用“神の手指”掏（钝性分离）就能进入胸腔了）。

胸腔里的“感受”：

可见，剑突下与膈肌间的间隙（红色区域）

从腹腔到胸腔看（下往上）

留意到，膈肌其实是把胸腔和腹腔隔开的，我们要分离的是剑突下，膈肌上方的组织，根本不要破坏膈肌，所以，这两个图，实质上是现实不了“通路”，但是示意了大致的位置。

在侧面的解剖，就很好的展示了这个“通道”了“

作图，红色框框中间的黑色区域，就是这个通路了！

3.手术中的应用解剖：

所以，实际上要建立的是这样的一个通路：

图引自：Pericardial-peritoneal window for malignant pericardial effusion（Shanghai Chest）

当然，这个是有其他目的的手术，但是，这个图很好地现实了这个“洞”究竟应该是咋样。

切口设计：

1.患者取健侧卧位，并向后倾斜约30°，以更好地暴露剑突下空间；2.当患者胸骨下角在正常范围（≥70°）时，需要在患者的剑突做一长约2~3 cm的纵行切口；当患者胸骨下角不在正常范围（＜70°）时，要将切口适当延长。3.依次切开皮肤、筋膜及肌肉组织，暴露并剪除剑突软骨，从而建立由剑突下到胸腔的隧道，并沿此隧道置入胸腔镜，然后在镜头的引导下，移除心包的脂肪组织，为镜头、器械的置入及术者的操作创造足够的空间。

术中置管及术后切口情况：

左上：术中置管；左下：术后一天置管情况；右上：剑突下横切口愈合；右下：剑突下纵切口愈合。

后记：

认识手术发展的历史和熟悉解剖结构，是理解手术的有效途径。

送上一首歌：この道を（这条道路，《黑色止血钳》日剧主题曲）。

 那是一條 最終將會 通向何方的道路？  尚未知的 那一個地方 又正在吹著 何種的風浪？為了榮譽與正義而戰的 自己 一定會貫徹始終

参考文献：

1.肺癌外科手术切口的演变与发展趋势，谢 冬 (Dong XIE), 陈 昶 (Chang CHEN), and 姜 格宁 (Gening JIANG)*，Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2016 Jun 20; 19(6): 343–346.

2.视频：https://www.youtube.com/watch?v=dE_psqjsdos

3.Liu CC, Wang BY, Shih CS, et al. Subxiphoid single-incision thoracoscopic left upper lobectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;148(6):3250–3251. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.08.033. （首例剑突下VATS手术的报道）。

4.解剖视频：

（1）http://www.anatomyguy.com/thoracic-wall-lungs-and-pleura-dissection/

（2）https://www.youtube.com/watch?v=du8ZmwUIf6Q

（3）https://www.ctsnet.org/article/subxiphoid-right-upper-lobectomy

5.切口设计：剑突下单孔胸腔镜解剖性肺段切除治疗早期肺部恶性肿瘤及局限性良性病变220例临床分析; 第二军医大学学报 2019, Vol. 40 Issue (8): 833-838 , 范海洋等