“原位肺动脉血栓(in situ PAT)”概念由来
肺栓塞(PE)”概念的起源,一个世纪以前,德国Rudolf Virchow医生提出并命名了“PE”和“DVT”两个术语。此后,研究说明下肢和骨盆等周围静脉系统来源的血栓是导致肺动脉阻塞的主要原因。因腔静脉系统血栓反复栓塞引起肺血管机械性阻塞以及急性PTE后肺动脉血栓不完全溶解和机化,导致进行性肺血管重构和PH,即慢性血栓栓塞性肺高压(chronic thromboembolicpulmonary hypertension,CTEPH)。
但证据显示很多诊断为PTE的患者未发现下肢DVT。虽然不能排除整个深静脉血栓脱落导致PTE的可能性,但在大多数情况下,只是部分血栓脱落形成PTE。所以可以推测PTE和DVT可能是不同的病理状态或二者同时发生,而不是必须其中一种病理状态导致另一种状态发生。
理论假设:“原位肺动脉血栓(in situ PAT)”,在近端肺动脉(主肺动脉、叶肺动脉、段肺动脉)、远端肺动脉(段肺动脉、中段段肺动脉、亚段肺动脉,直至直径为2-5 mm的小肺动脉)和微动脉(直径0.1-0.5 mm微血管)的自身病理改变,导致局部血栓形成。
原位PAT的危险因素与病理机制
(一)与DVT相关的PTE与原位PAT
1.在大多数情况下,全身易感情况(如遗传突变、内分泌紊乱和手术)和局部情况(如解剖学和血流动力学特征和下肢创伤,导致下肢静脉瓣膜处的血栓形成)。
2.血栓从静脉瓣膜脱落,通过血液循环阻塞肺动脉主干或肺动脉分支,导致与DVT相关的PTE(图中深红色箭形)。
3.另一方面,肺疾病、肺损伤、自身免疫性疾病、先天性和血液系统疾病可能导致原位PAT(图中深绿色箭形)。
4.导致DVT的全身易感因素也可能导致原位PAT,但这缺乏直接证据(图中深红色虚线箭形)。
(二)CTEPH 与原位PAT
1.病理状态,包括基因突变、炎症相关的内皮功能障碍、反复血栓形成和溶栓活性降低,导致血栓形成和血栓溶解之间的不平衡,从而导致肺动脉血栓的不溶解和机化,从而形成CHEPH。
2.当血栓阻塞肺动脉时,肺血流转向未阻塞的部分,使未阻塞的血管内压力和剪切应力升高。血栓造成的肺动脉阻塞和分流血液造成的机械应力升高导致血管重塑、肺血管阻力进行性增加和PH。这些因素导致原位PAT。
DVT相关PTE、CHEPT与原位PAT的——分子病理学
DVT来源的PTE,其具体机制起始于Virchow三角:血流停滞、血液高凝状态和血管内皮损伤;CTEPH发生的因素包括,纤维蛋白溶解异常,炎症,血管生成异常,血管重塑和原位PAT 。血栓形成的共同分子机制,包括血管内皮细胞损伤、高凝状态、炎症和缺氧。
原位PAT的主要发病机制被认为是肺局部因素,包括肺血管内皮细胞功能障碍、缺氧和炎症。内皮细胞损伤后凝血级联反应被激活,而缺氧和炎症可以导致以下事件:
1)内皮细胞损伤并使单核细胞中的组织因子(tissue factor, TF)表达上调;
2)损伤的内皮细胞促进血小板释放P-选择素,进一步增加TF产生;
3)肺血管内皮细胞本身释放P-选择素,使其黏附于血小板和白细胞,促进血小板和白细胞在血管内皮上沉积;
4)TF的产生增加促进凝血酶的产生,凝血酶可促进纤维蛋白原向纤维蛋白的转化;
5)纤维蛋白与沉积于肺血管内皮的血细胞和血小板相互缠绕,导致血栓形成。
PTE、CTEPH和原位PAT的危险因素相互重叠,发病机制相互关联,并且三种疾病可以相互转归,因此这三种疾病可以划归为同类疾病。
干预措施和治疗策略
首先,对于具有特定触发因素的血栓患者,应去除触发因素,同时最大限度减少复发。
其次,对于没有明显触发因素或触发因素无法消除的血栓患者,长期抗凝。
展望,机制研究确定凝血级联反应中的细胞类型和关键分子,未来对抗血栓形成的细胞和分子靶点是探索方向。
参考文献
1.In situ Pulmonary Artery Thrombosis: A Previously Overlooked Disease.Front. Pharmacol, 08 July 2021. Yunshan Cao, Chao Geng, Yahong Li and Yan Zhang.Department of Cardiology, Gansu Provincial Hospital, Lanzhou, China Front Pharmacol.
2.安徽理工大学附属淮南东方总医院.案例分享:肺癌术后当日原位PAT救治。