桑给巴尔医疗卫生不完全报告（中）
——一个援外医生眼中的桑给巴尔
（二）镜下观
我在纳兹莫加医院（下面简称MMH）已经工作了5个月，手术大大小小加起来100余台样子，门诊病人看了1200多人次，实际上这样的数字对于中国三甲医院的医生来说乏善可陈，但却几乎是这里泌尿外科的全部工作量了（一些简单急诊我没有参与）。原因很简单，从上文的分析大家已经看到，桑给巴尔最大的公立医院、第三级医疗中心是没有泌尿外科专业和泌尿外科专科医生的。目前我的工作助手是一个高年资的普外科专科医生，大约相当于我国的副主任医师年资，实际水平相当于普外科的高年资主治医师，他本人倾向于往泌尿外科专业发展，已经跟着前两届中国医疗队员学习了。还有一个离职学习泌尿外科的住院医生目前在武汉协和医院读书，不知道学成后会不会回来工作。其他同事反映的现实也差不多，除了少数科室人手相对多一些之外，多数科室都是只有1~2个医生，中国医生在这里并不是传说中的帮助和指导，而是实打实的一线工作。下面我就以个人的视角，根据我的所见和思考，谈谈我眼中的桑给巴尔公立三级医院的现状吧。
1、专科建设
MMH的现状是医师配备严重不足，专科尚未充分发育。而这里专科发展不良的主要原因不是没有病人，而是没有足够的医生！专科的分化大致仍停留在内外妇儿层次上（即我们说的二级学科），大内科的三级专科基本没有独立，但是一些医师已经分化了方向，比如和我联系比较多的是肾科医生Maryam。她的肾科没有病房，但是有固定的门诊，有一个相当不错的血液透析中心，这是整个桑给巴尔（翁古贾岛和奔巴岛，奔巴没有血液透析！）公立医院中唯一的血液透析中心，有透析机十余台。而我的同事消化科大夫也是只有一个连胃镜都学不会的低年资助手，他所能开展的工作也基本上仅限于普通的胃镜和肠镜检查。实际上这样的操作在中国基本上都普及到了高年资住院医生。内科最大的问题是没有心脏专科，更不用说介入心脏病学了。冠脉造影和支架置入这样在国内已经普及的手术在这里还不能开展。但这里却有大量的高血压和心脏病患者需要更进一步的治疗。这个甚至已经成为严重的影响了外科手术进行的原因之一，经常出现病人高血压和心电图异常停手术的案例。不过，值得一提的是肿瘤科在纳兹莫加医院倒是独立设制了。而且拥有的床位数量和病房条件都是相当好的。因为我常去肿瘤科会诊，和科主任兼副院长的Abrahman保持了良好的私交。他告诉我肿瘤科承担了整个桑给巴尔肿瘤病人的化疗，男女老少皆管。桑给巴尔基本没有健康体检的机制，肿瘤发现一般都是晚期，加之外科手术条件有限，所以最终接受化疗的病人相当多，关于这一点在我本专科的工作中也深有体会。妇科和儿科的情况我了解的不是太多，但是由于泌尿外科医生经常去新生儿病房会诊出生畸形，所以对新生儿科还稍有了解。这里有一个母婴中心，把产科和新生儿病房放在一栋建筑里。相比于外科病房，新生儿科病房条件还是相当不错的，差不多有中国90年代的水平。新生儿ICU有十几个暖箱和监护床位，医生护士也算专业。可以看得出来，桑给巴尔卫生部门在妇幼这一块的投入还是比较大的，这也是前文所提到的该国母婴死亡率在下撒哈拉地区保持较低水平的原因吧。
MMH外科的专科化水平也很低。只有骨科有相对完善的建制，脑外科因为西班牙的经常性援助也相对独立建制（西班牙医生带全套人马、设备、器械在另外一个楼开展脑外科工作，本院仅有一个脑外科专业医生），其他大外科专业共用男、女外科病房和小儿外科病房（小儿外科有1~2个专业医生）。绝大多数外科医生都停留在普外科专业，这是因为除了普外科、骨科这里没有办法完成其他大外科专业的培训（受认可的培训），即使中国的泌尿外科医生常年在这里工作和带教，但是这里仍不是国家承认的泌尿外科专科培训点，泌尿外科专科医生的培训和认证必须到坦桑尼亚大陆或是其他（前）英联邦国家完成，但是这笔开销桑给巴尔政府并未覆盖（据说卫生部已经计划培训专科医生，但要签订协议为公立医院服务），而少数自费完成训练的专科医生恐怕因为收入的原因会倾向于选择国外行医或者私立医院工作（这是人之常情，不应做道德批判）。应该说泌尿外科因为中国医生的常年援助和个别当地医生的个人兴趣尚能开展工作，而胸心外科在这里就是空白，能够处理的也就是简单的气胸，由普外科医生插胸管而已，所有胸外科病人只能外转（值得一提的是，桑给巴尔的外出医疗也占了其医疗预算的不小的开支）。即使是医生数量较多的普外科，所能开展的工作也主要是急腹症、疝气、体表肿块、乳房肿瘤，偶尔做一些开放或腹腔镜胆囊手术，其他胃肠肿瘤手术量不多，不符合三级医院应有的水平。中国在这里援建的微创外科中心，因为各种原因，能够开展的工作还不是很多，运行不是很理想（后文会提及一些原因）。
2、泌尿外科
目前看起来，未来最有可能完成分化的应该是泌尿外科。目前泌尿外科病房已经和男外科病房分开运行。我的主要助手已经跟着中国医疗队学习了3届，能够独立开展一些中等水平的泌尿外科手术，腹腔镜已经开始上道了。另一个在我手下轮转住院医生也显示出对泌尿外科的浓厚兴趣，加上在中国学习的一个泌尿外科高年资住院医生如果能够回来，以及一个本院的辅助医疗人员（AMO）上泌尿科门诊并兼管碎石机（需要培养）。将来，这样的人员配备，再加上中国援外医疗队的泌尿外科医生，基本上可以独立运转一个专科了。
目前这里泌尿外科男床位12张，女病人共用女外科病房，儿童病人共用小儿外科病房，还有一个VIP病房偶尔收一些VIP病人。这里绝对做到了高速周转，床位使用的效率非常高，这一点其实是值得我们国内学习的。我们的手术病人绝大部分是术前一天收入院，他们在入院前在门诊完成血液检查和心电图等基本术前检查。但也正因为此，常常出现患者准备不好、备血无法完成、高血压没有控制等等意想不到的问题而停手术。特别是我星期一的手术日，因为周末没有专科住院医生管理，常常导致病人出现各种问题而不能手术。我常开玩笑说周一的手术日就是一个“玩笑”。泌尿外科男病房有专门的护士，术后住院时间很短。一般开放前列腺剜除3天出院，肾癌根治开放的3天出院，腹腔镜的2天出院，肾盂或输尿管切开取石4天出院。泌尿科普通病人的平均住院时间在5天以内，因此12张男性床位完全满足需要，床位使用率尚不足80%。但是病房管理仍存在很多问题，主要原因还是专科人手不足（包括医疗和护理）、水平不够以及责任心欠佳（举一个小例子，膀胱冲洗常常是已经滴完了，病人、家属、医生、护士都不知道，我问起来面面相觑，好在目前还没出什么大事）。
泌尿外科的主要问题是设备的不足。泌尿外科和心脏科一样，是设备和耗材高依赖的专科，因此在目前MMH的经费状况下运行欠佳，尚未实现“现代化”。我以结石治疗为例来说明这个问题。结石是桑给巴尔泌尿外科第二多见的病种，仅次于前列腺增生。这里的泌尿系结石发病年龄多样，既有儿童的膀胱结石和肾结石，也有成人的肾和输尿管结石，还有老年人的前列腺增生合并膀胱结石，除了数量多，结石复杂度也高，常可遇见需要二次手术（甚至多次手术）的患者。前列腺增生这里尚有药物治疗，也可以做电切（目前镜子坏了，私立医院也可以做）、开放手术，这些都不算太大的问题。但是结石的问题就比较突出了。我们知道，腔内泌尿外科在国内已经成功开展了30多年，到现在95%的结石已经不需要开放手术治疗。但是在这里，除了28期医疗队捐赠的膀胱碎石钳，这里缺乏一切腔内治疗的手段，几乎所有结石都只能开放或腹腔镜手术。这有三个问题，第一对于较小的结石，没有办法做体外冲击波碎石，开刀有不值得，只能等待，处理非常尴尬。虽然有中国捐赠的2台碎石机，但是几年来一直没有使用。缺乏工程师的维护和缺少专业碎石机操作医生是主因，碎石机老旧是次要原因。第二、对于结石复发不可能一次又一次的开刀手术。我们知道二次手术已经比较困难，如果三次、四次手术恐怕没有哪个泌尿科医生喜欢尝试，这对病人也是风险极大的事情。第三、后面来的国内医生恐怕已经很难胜任开放的结石手术（包括我自己，有时也是边学边做），因为在国内这个手术方式已经太少做了。
但是换个角度看，这里想开展腔内泌尿外科路还很长很长。腔内泌尿外科，除了需要各种内镜（膀胱镜、电切镜、输尿管镜、肾镜是基础版），需要配备钬激光或者气压弹道碎石系统（但这些设备除了价格高，还需要密集的维护，这里很难做到），还需要各种各样的导丝、导管，光纤等耗材。维护这些对于中国的县医院都稍有压力，而在这里的卫生投入下我个人感觉希望非常渺茫，尽管我已经向他们医院提出了设备申请。除了硬件设施，人员的专业培训更为重要，否则，腔内手术造成的并发症对患者的伤害恐怕比开放或腹腔镜手术更大（后者最多结石残留甚或取不出来，但腔内手术做的不好可能有严重的输尿管撕脱、大出血、严重尿源性感染）。缺乏泌尿外科培训体系直接的制约了当地医生泌尿内镜的学习和开展。按照他们的规定，腔内泌尿外科必须在完成普通泌尿外科培训后才能进行，所以我的住院医生都不做膀胱镜！要知道，这个操作在国内是临床研究生的基本功，我们科的研究生甚至在毕业时可以完成输尿管镜下的简单碎石。
3、设备和耗材
临床医学发展到今天对设备和材料的依赖度越来越高。在MMH，医院管理层和医生多多少少都知道现代医学的发展方向，也确实在能力范围内添置了不少设备，比如新CT机。MR室的硬件水平达到了目前国内县医院的水准，相当不错，我的放射科同事在那里开展了非常好的工作。新的眼科中心也即将启用，据说条件也相当好。但是尽管如此。MMH仍与一个三级多专科会诊中心医院的要求相去甚远。
我最常打交道的还是中心手术室。据说，这个的手术室的硬件和中国改革开放初期县医院的水平相当（只能是据说，我也没见过那时的县医院）。但是，我的使用体验是，虽然看上去破旧，多数设备还是可用的。其中2号手术间是我们泌尿外科的主手术间。这里的空调系统、无影灯、内镜系统、腔镜系统、气腹机、手术床都称得上是全院最好的了。腹腔镜的操作器械和能量设备（单极电刀和超声刀）都有。就连麻醉机和监护仪也是几个手术间最好的一套。这个手术间正是中国江苏援外医疗队捐建的，一直以来是普外科、泌尿外科和妇产科腹腔镜的唯一手术间，也就是微创外科中心。
但是手术室最大的问题还是设备维护不佳和耗材严重不足，这也是MMH的普遍问题。这里我只举一个有趣的例子，有一次一个德国学生和我聊天时兴奋的告诉我，他发现这里有几台监护仪是瑞典捐赠的，上面显示瑞典语，这里的医生不会调，也就不会用。后来他把它们设置成了英语，现在这些监护仪可以用了。这个有趣的例子说明，这里其实接受了不少国家的援助，但是许多设备却没有得到充分的利用，或者使用后得不到良好的保养和维护。其中一个重要的原因就在于捐赠者和实际使用者之间的这“最后一步”没有很好的衔接。我的一个手术设备——目前已经坏掉的电切镜就是维护不利，而我们泌尿科没有使用起来的碎石机就是缺乏专业工程师的调试。腹腔镜系统也是如此，镜头、气腹机长期缺乏维护，光源灯泡已经寿命报警。至于手术耗材，这里长期依赖于中国医疗队的援助。如果不是中国物资，这里泌尿外科其实无法正常开展工作，没有导丝，没有双J型导管，没有合适的线材，没有Hem-o-lok（一种腔镜下的结扎材料），没有Trocar（腹腔镜手术建立通道的装置），甚至没有质量过硬的三腔尿管······当然有些东西可以要求病人在术前自行买到，比如一些缝线、特殊药品，甚至补片。但是病人一听要自己花钱，很多人宁愿选择不治了。
（未完待续）
