11、减少错误的瑞士奶酪模型
是人就会犯错,有人从错误中学习,有人重复犯错,有人犯错后就一蹶不振。瑞士奶酪模型就是从错误中吸收经验的典范。
◆ 知识介绍
虽然我们经常犯错,但仍然缺乏对错误的清晰认知。作者以感情为例,具体分析了错误的分类,造成错误的原因以及造成错误的诱因。
①分类:
a.真正的错误:执行错误的流程时发生的,比如离婚就是错误的时间和错误的人结合;
b.中断:忘记部分流程时发生的错误,比如分手,你忘了如何对待一个人,如果你想起他的好,可以复合;
c.疏忽:虽然流程正确无误,但执行不当。比如表白,流程是对的,但选错了对象或者时间结果一样是失败。
②原因(以追求女生失败为例)
a.缺乏技能训练,比如缺乏搭讪技能;
b.缺乏规则培训,比如见面几次就毛手毛脚;
c.缺乏有关知识,比如情人节给女孩子送什么礼物好;
d.缺乏正确心态,比如我注定就没人爱。
③诱因:
a.跟人员有关,比如又被女神拒绝了;
b.跟技术有关,比如不会玩微信,错过查找在附近的人;
c.跟体制有关,比如分在大机械学院,没有妹子怎么办;
d.跟其他因素有关,比如时机、气候、情绪等。
针对这些错误,詹姆斯 ▪瑞森提出了瑞士奶酪模型(Reason模型、航空事故理论模型)。
主要思想是:组织活动可以分为不同层面,每个层面都有漏洞,当不安全因素行一个不间断的光源,刚好能透过所有这些漏洞时,事故就会发生。这些层面 叠在一起,犹如有孔奶酪叠放在一起,所以被称为瑞士奶酪模型。
如果所犯的错误只穿透奶酪的一层,就不会被注意到或有什么影响。如果这个错误造成的洞穿透多层的防卫机制,就会造成大灾难。
这个模型适用于所有会因为错误造成致命后果的领域。
瑞森的理念核心是将维修差错因素进行分级管理,认为事故的发生是由非安全的组织因素,非安全的监管因素,非安全的预先处理导致的。