九、慢性支气管炎和慢性阻塞性肺炎
1.概念
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
支气管哮喘：可逆性气流受限
是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限【不完全可逆】，呈进行性发展，包括【慢性支气管炎】和【阻塞性肺气肿】
包括
慢性支气管炎（简称慢支）
是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以（咳、痰、喘、炎）咳嗽、咳痰、或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特点
如何确诊？
• “3月+2年”原则
• 每年咳嗽咳痰长达3个月以上，持续2年
肺气肿
是指肺部远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化
2.病因
1.吸烟（病因）：
引起COPD最重要/常见的【病因】
VS.引起COPD最常见的疾病是：慢支
2.感染（诱因）：
COPD发生发展的【重要因素】，主要是病毒感染与细菌感染
3.理化因素：
烟雾粉尘、有害气体等，可损伤气道黏膜，纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，易并发感染
4.过敏因素：
与遗传有关
3.身体状况
1.慢支：
【咳、痰、喘、炎】：常见症状为慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作，一般为【白色黏液】
（1）单纯性慢支：咳嗽、咳痰
（2）喘息性支气管炎：咳嗽咳痰、喘息
2.肺气肿
（1）症状：
进行性加重的呼吸困难（气促)是COPD的【标志性症状】。疲劳、食欲缺乏和体重减轻，晚期出现呼吸衰竭
（2）体征：
视诊：桶状胸
触诊：触觉语颤减弱
气多了，语颤减弱实变：增强
叩诊：过清音
听诊：双肺呼吸音减弱，呼气延长，并发支气管感染肺部有啰音
3.COPD并发症
自发性气胸（“急”）
慢性肺源性心脏病
慢性呼吸衰竭
肺性脑病
特征：昼睡夜醒、球结膜水肿
4.辅助检查
1.X线检查：慢支肺纹理粗乱；肺气肿两肺野透亮度增加，肋间隙增宽
2.呼吸功能检查：是诊断COPD的【金标准】。肺气肿患者第一秒用力呼气量占肺活量的比值<70%，残气量占肺总量的比值>40%
COPD疾病GOLD分级
3.血气分析
5.治疗要点
1.急性加重期：
1.控制感染是治疗的关键
2.长期使用抗生素可能会出现白色念珠菌感染（用两性霉素B控制）
3.祛痰（氨溴索+5种排痰）
4.止咳平喘（支气管舒张）
5.慎用可待因、地西泮，可能会出现呼吸抑制
6.预防复发：可接种流感疫苗、肺炎链球菌疫苗。
2.肺气肿：
加强呼吸功能锻炼，包括腹式呼吸法和缩唇呼气法，改善肺功能
目的：延长呼气时间，气道内压力增加，防止肺泡和小气道过早坍塌
长期家庭氧（LTOT）鼻导管持续低流量吸氧（“低低迟”），氧流量1-2L/min、吸氧时间>15h/d【目的是通过低氧刺激外周化学感受器，维持呼吸功能】
目标：Sa02>90%
6.护理措施
1.一般护理：
（1）饮食：
给予高蛋白、高热量、高维生素、高纤维、低盐、低糖、低脂肪易消化饮食。
（2）休息：
心肺功能失代偿期，绝对卧床，取舒适卧位，减轻呼吸困难和心脏负担。
（3）病情观察：
监测病人生命体征变化，观察病人咳嗽、咳痰情况，观察有无并发症。
2.氧疗护理：
鼻导管持续低流量（1-2L/min）、低浓度（25-29%）吸氧，每天不少于10-15小时，使Pa02控制在60mmHg或略高，以防缺氧完全纠正，抑制自主呼吸，加重缺氧和二氧化碳潴留。
3.保持气道通畅：
多饮水以稀释痰液；雾化吸入消除炎症。
4.加强呼吸功能锻炼：
指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼
呼与吸比例为2-3：1
频率：3-4次/天，每次重复8-10次
5.并发症护理：
病人突然剧烈胸痛咳嗽提示自发性气胸，立即安置病人卧床休息，吸氧，做好胸腔抽气或闭式引流的准备
6.用药、对症护理：
遵医嘱合理使用抗生素对痰液粘稠的患者进行雾化吸入。对咳痰无效的患者进行机械吸痰。
7、健康教育：
指导呼吸功能训练，腹式、膈式呼吸
①体位：立位，坐位或半卧位
②准备：双手分别放于胸、腹，放松，静息呼吸
③呼吸：鼻吸口呼，吸气尽量挺腹，胸部不动；呼气时收缩腹部，胸廓最小活动幅度时间：每日3-4次，逐渐增加
坚持长期家庭氧疗，可改善COPD病人预后，提高生活质量
7.健康指导
（一）向病人及家属介绍COPD虽是不可逆的病变，但积极预防和治疗可减少急性发作、改善呼吸功能、延缓病情、提高生命质量
（二）保持室内空气新鲜流通，防止受凉感冒提高机体抵抗能力，吸烟者劝戒烟
（三）心理指导，摄取足够的营养，对满足机体需要保持和恢复体力的重要性
8.真题
1、COPD最常见的病因是（）中山大学
A.慢性支气管炎
B.支气管哮喘
C.支气管扩张
D.矽肺
E.慢性纤维空洞型肺结核
2、慢性阻塞性肺气肿最突出的症状是（）杭州师范大学
A.长期反复咳嗽
B.反复咳脓性痰
C.间歇少量咯血
D.逐渐加重的呼吸困难
E.活动后喘息
3、严先生，35岁。咳嗽、咳痰伴喘息6年，近三年发作频繁，每年持续3个月以上。最可能的诊断（）
A.阻塞性肺气肿
B.肺结核
C.支气管扩张
D.慢性支气管炎喘息型
E.支气管哮喘
4、护士指导COPD病人，缩唇呼吸训练的目的是（）
A.减少疼痛
B.减轻呼吸困难
C.加强呼吸运动
D.避免小气道塌陷
E.减轻呼吸肌劳累
5、林女士69岁，慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病史多年。近日由于天气寒冷病情加重，今晨起床后剧烈咳嗽，继而出现呼吸困难突然加剧，左侧胸痛明显，叩诊呈鼓音。该病人可能发生了（）
A.支气管哮喘
B.胸腔积液
C.自发性气胸
D.慢性肺源性心脏病
E.支气管扩张
