郝广才

小事不注意会变大事，大事一定是小事累积来的。

1998年6月3日，约格·狄曼带着太太和6岁儿子，在纽伦堡上车。他们搭的是德国高铁ICE884号列车，这班车早上5点55分从慕尼黑出发，终点是汉堡。狄曼一家正是要去汉堡度假。

德国高铁时速在200至250公里，是当时最快速、最舒适、最安全的火车系统。自1991年6月2日通车，7年来从未发生一起伤亡事故。

德国高铁不仅标示世界长程交通的未来，更再次证明德国人有道理骄傲，坚固、耐用、完美的机械，很难跟德国人比拼。而且当时两德刚统一，更象征德国的光明。

这是狄曼全家第一次度假，他们感觉开十几个小时的车太辛苦，坐高铁只要一半时间，安全舒服又可自由活动，这才是第一选择。列车全长12节，他们坐在第一节车厢。

早上10点56分，列车已跑了5个钟头，再过40分钟就到达汉堡。忽然“砰”的一声，从狄曼太太和孩子座位中间的扶手，冒出一根巨大的钢条！

钢条把地板凿出一个大洞，他们的座位是在包厢，狄曼大叫：“快、快离开包厢！”其他车厢的旅客也听到巨响，但不知道发生什么事？声音过后，一切又恢复平静，列车行驶平顺，大家都待在座位没动。

只有狄曼在走动，他立刻去找列车人员，他在第三节车厢找到列车长。他说出事了，应该要紧急停车。列车长跟他解释，根据规定，他必须先查看，确定状况，才能核准启动紧急刹车。

狄曼带车长走回第一节车厢，这样走了一分钟，10点58分，列车来到艾须得镇（Eschede），列车开始剧烈摇晃，狄曼正要把刺穿地板的钢条指给列车长看，他们两个瞬间被抛上车顶，车上四百多名乘客还不知道悲剧要临头！

10点59分，列车脱轨，艾须得镇的居民还以为是飞机失事。这场世界最大的高铁事故，造成101人死亡，88人重伤。

本来列车出轨，如果在树丛或草地滑行，不会造成这么大伤亡。偏偏这时列车来到跨铁道的路桥，路桥重三百公吨。高速出轨的车厢撞到路桥，有作用力就有反作用力，反弹回来，再撞到下一节车厢，又反弹回来，撞路桥。这样来回作用，各节车厢撞成像一把合起来的折迭尺，路桥坍塌，压毁车厢。

这起重大事故是怎么发生的呢？先是有镇民目击说，看到一辆汽车从桥上坠落，果然在车厢下发现一辆全毁的汽车。所以起先怀疑是火车撞上汽车而出轨，如果是这样，车头应该有与汽车擦撞的痕迹，但车头拉着前两节车厢冲过路桥，并没有冲撞痕迹，撞到路桥的是第三节车厢。这怎么回事？

死亡的人中，有两个是正在路桥边，做铁道检修的工人，他们被车厢撞个正着，而桥上摔下来的汽车，是工人的汽车，他们把车停在桥上。桥倒塌时，汽车跟着翻落，被压在车厢底下。不是火车撞汽车，那是什么？

魔鬼藏在火车的车轮上。真相是火车的车轮的外钢圈，因为金属疲劳而断裂。狄曼看见的，就是断裂的钢圈反弹插入车厢地板，卡在他太太和孩子座位的扶手。钢圈变钢条，一半切破地板，一半挂在车底外，一路拖行6公里。

列车正好驶过主线和支线的铁道转辙器，这段铁轨需要经常换轨，所以有护轨，不是固定在地面，因此被钢条勾起，出事前3.6秒，护轨插入第一节车体，刺穿车厢顶。

巨大的冲击力，造成车厢后端车轮出轨。而在事发前1.44秒，因为交会点转辙器让护轨脱落，从第二节车厢开始，全都行驶到支线铁轨，就是车头在主线跑，其他车厢在支线拖。所以车头与车厢分离，车头冲过桥下，列车的紧急减速板自动打开，所以约格和列车长被抛上车顶，他们摔落地面上，虽然脸上有血，但都只受轻伤，约格的太太、小孩也没事。但其他人就没有这么幸运！

本来紧急减速系统启动，列车应该会慢慢滑行，然后停下，不可能造成如此惨重的事故。但好死不死，车头第一、第二节车厢滑过桥下，但第三节车厢因为在不同轨道，所以被向外推挤，甩到右方，直接撞断桥柱，桥因此崩塌。

当第五节车厢到达桥下，正好被路桥断落的水泥块压毁后半节，变成一道横向的障碍，接着所有车厢，以200公里时速，一节一节连环，横向撞上，所以折迭撞成一堆，造成高铁最大惨剧！

问题是，这样设计精良的高铁，怎么会死在一个车轮上？是当初设计有问题吗？

原来德国高铁的车轮是全钢一体成型，但是这样的车轮，虽然坚固安全，但是太硬。车厢在高速行驶时，会摇晃。而德国高铁除了标榜快速、安全，还强调”豪华”。

所以在试车时，很多大人物都嫌摇晃太大，尤其在华丽的”餐车”，白酒、红酒在水晶杯中波动，更让人对摇晃有感。德国高铁要傲视全球，怎么可以美中不足？

这时有三个选项。一、改变车体设计，二、改变轨道设计，三、改变车轮。你是德国高铁的高管，会选择哪一样？当然是哪里小改哪里！

于是他们改用内外双圈的车轮，而内外钢圈之间有厚实的橡胶，可以吸力避震，摇晃的问题解决了，酒杯倒满也不会洒出，德国高铁可以完美登场。

问题是，这种车轮原来是使用在城市的电车，时速只有20公里。而高铁都在时速200公里以上，车轮外钢圈在高速转动下，要承受接触铁轨的压力，它会稍稍内缩。橡胶吸收震动力，它会回到原状，再受力内缩，这样来回缩小、放大，会造成金属疲劳，而在脆弱处断裂。

好像你拿个回形针，前后拉动，没几下就断了。但钢制的车轮可不会一下就断裂，它要时间，而这个时间就在7年后的6月3日。

问题是德国高铁在检修时，没有发现车轮有问题吗？没有，因为他们不是用精密的仪器检测，他们平常用一根”手电筒”检查，这样当然不会发现问题。

其实，在出事前一周，他们有使用精密仪器检测出事的车轮，有三项检测发现有瑕疵，但高铁高管认为是检测器有问题，并不准确，所以不用在意。

又其实，出事前一年，汉诺威市电车公司就发现这型车轮会出现金属疲劳的裂缝，他们把危险通知所有使用这型车轮的公司，连解决方法也告知，就是增加换车轮的频率。

但高铁公司对他们说，高铁的车轮从来没问题......魔鬼藏在细节里、藏在马虎里、藏在骄傲里。同样的，天使也在细节里、也在认真里、也在谦虚里！

灾祸是一点一滴累积的，幸福是一分一寸守护的！