术中气管导管脱出
麻醉诱导完毕气管插管期间，若导管插入过浅或术中管理不当，很易造成气管导管脱出声门，故手术期间导管脱出声门时有发生。
一旦术中导管脱出声门,麻醉危象即产生,若观察不细,延误时机,处理不当,严重者直接造成病人死亡,因此,决不能掉以轻心。
案例回顾：
例1:病人,男,50岁,体重70kg。因诊断“左肾癌”入院，限期在全身麻醉下行左肾切除术。
麻醉查体一般情况尚可,心电图检查提示:冠状动脉供血不足,ASAⅡ级。
病人入手术室后，测血压20/11.5kPa(150/86.5mmHg)、心率68次/分,开放上肢静脉，依次缓慢注射咪达唑仑2mg、芬太尼0.25mg、琥珀胆碱120mg,同时面罩供氧辅助呼吸,当肌颤消失,经口腔明视下插入8.5ID气管导管，口唇胶布固定后，接麻醉机行机械通气,调整潮气量10ml/kg,听诊双肺呼吸音清,观察胸廓起伏满意，接麻醉机吸醚维持。
然后，术者与麻醉医师共同搬动病人,使其由仰卧位改右侧卧位,当体位固定好约三分钟,心电监护仪显示心率132~142次/分、血压21.5/13kPa(161.3/97.5mmHg),静注丙泊酚50mg、芬太尼0.1mg,约半分钟心率已下降至51次/分、血压11/6kPa(82.5/45mmHg),同时发现气道压力明显增高达45cmH2O。改手法控制呼吸,手感气道阻力大,此时病人面颊部发绀,考虑气管导管在咽腔中扭曲,拟准备喉镜下观察情况时,心电监护仪显示室性心律,即刻心搏停止。
快速使病人改回仰卧位,并立即行胸外心脏按压,并静脉注射肾上腺素与阿托品各1mg、地塞米松20mg,同时喉镜下观察发现整个导管套囊处于咽腔中。
重新将导管套囊,放气并插入气管内,人工加压纯氧呼吸,并继续静注肾上腺素2mg,约一分钟时心脏搏动恢复,心率升至153~161次/分、血压10.5/5kPa(78.8/37.5mmHg),立即采取纠正酸中毒、脱水、脑保护措施,生命体征平稳后给予高压氧疗法,终因疗效不佳一周后死亡。
例2:病人,男,17岁,体重50kg。诊断“先天性腭裂Ⅲ度,择期全麻下行“腭裂修复术”。
入手术室，测心率81次/分、血压15/10kPa(112.5/75mmHg)。开放静脉输液通路,给予咪达唑仑2mg、芬太尼0.25mg、潘库溴铵6mg静脉注射,面罩供氧，手控气囊人工呼吸。
麻醉诱导完善后,插入7.0ID气管导管后，接麻醉机行机械通气呼吸,听诊双肺呼吸音对称,胶布与缝线双层将导管固定于口角处。术者先给予患者口外消毒,后将头颈部备好无菌巾,并在口腔内安置好开口器将口腔开大,然后再进行口腔内消毒。
手术开始后5分钟,病人心率上升至143次/分、血压19/12kPa(142.5/90mmHg)。考虑麻醉减浅,手术刺激所致,故静脉缓注丙泊酚30mg、芬太尼0.1mg。术者操作中发现：流入下咽腔积存血液中“冒气泡”且血色发暗,将此情况通知麻醉者,此时病人心率已下降至31次/分、血压6/2kPa(45/15mmHg)。
立即改手控加压呼吸,气道阻力明显降低,并从口腔发出气流声,判断导管脱出声门。即刻撒离开口器,准备重新插管时,心电监护显示室颤,静注阿托品与肾上腺素各1mg,同时喉镜下发现导管气囊在声门外,气囊放气后顺便快速插入气管内,行人工呼吸。约半分钟后心脏复跳,心率上升至131~145次/分、血压8/3kPa(60/22.5mmHg),静注地塞米松20mg,5分钟后心率逐渐恢复至81~88次/分,血压17/8kPa(127.5/60mmHg)。手术结束后约1.5小时病人意识清醒,第二天随访病人神志无异常情况。
分析与讨论：
例1病人之所以插管后又再脱管,是因为:气管内插管过浅。
1.一般情况下，插管过深较插管过浅容易识别,若插入过深,如入一侧支气管,听诊时存在明显单肺通气现象,即一侧肺呼吸音明显低于另一侧,这可将导管适当后退,两侧呼吸音对称且与插管前比较相同,说明导管在总气管内。插过浅一般不宜识别,因此,易造成术中脱管。
2.气管内插管完成后,若成人头部由自然位改为后仰位或前屈位时,导管可相应地向头侧或足侧平均移动1.9cm;由仰卧位改侧卧位时导管可上移0.7cm、因此,变动头位或体位就有可能促使导管误入一侧支气管或可能脱出声门。例1病人是由仰卧位改侧卧位,搬动病人期间,操作者与手扶头部的麻醉者在转体时难以同步,造成头部与躯体扭转过大,使上切齿至声门间距延长,故很易将插入过浅的导管扯出声门。
3.一般认为:插入气管内的导管,口唇固定牢靠后就不宜脱管。这是非常危险的错误理解,例1病人脱管的主要原因:首先是插管过浅,其次是在插管过浅的基础上扭转体致使导管脱出声门。
4.在转体过程中脱管,短时间内病人生命体征无异常变化,故未能引起麻醉者的注意,随着时间的推移,当病人缺氧严重,出现代偿性心率加快、血压增高被误认为麻醉减浅,而加深麻醉(心肌缺氧时),更是雪上加霜。当病人发生麻醉危象时,才考虑存在气道异常可能,一旦这时病人心搏骤停,往往被动、仓促、手忙脚乱,再采取防治措施大多为时已晚。
5.导管尖端在声门下,整个套囊在声门上,其导管前端侧孔可能处在声门之间,正压通气时,氧气从侧孔溢出,表现在口腔中即冒气泡,造成有效气体分流,病人出现低氧血症,进而心肌缺氧致室颤.
防范与教训:
首先要了解呼吸道的解剖关系,成年男性总气管的长度约12cm成年女性总气管约10~11cm。因此气管内插管时,当导管尖端接触声带时,观察声带是否活动,若稍活动则导管尖端已与声带平齐,这时再观察病人上切齿所对应的导管刻度,在成人以此刻度再推进6~7cm即可,然后再给气囊注气,则整个套囊必定在声门下。
对于术中需转体病人，气管内插管完成后,在转体前使病人头部恢复自然位,观察上切齿所对应导管的刻度并用胶布固定牢靠,以便在病人转体后核实。另外,在病人转体前,麻醉者要一手扶牢导管和下颌骨,另一只手握住病人头枕部,在翻转时与躯体同步。若病人体胖或体重过大,应须多人一起搬动,避免人手少搬动过程中难以同步,出现意外。
有关术中脱管另一因素,即病人口咽腔均有一定空间,加之粘膜组织松软,尽管胶布固定牢靠,但导管在口咽腔中仍有活动空间,尤其使用肌肉松弛药后,导管可在口咽腔内移动2~4cm(在成人),若使用开口器,导管在口腔内移动超过4cm以上。为避免在转体中或口腔内手术脱管,气管内插管完成后,在口腔内塞一纱布,使导管在口咽腔中无活动余地,即能防止术中脱管,、术毕切记拔管前将纱布取出。
例1病人麻醉危象，发生在由仰卧位改为侧卧位期间,而对于麻醉危象的出现未能提早发现,并判断失误、处理不当,最终导致病人死亡。
例2病人插管后，出现脱管,可能因素有:
①类似例1病人均为插管过浅。即整个套囊未在声门下,部分处在声门上,将套囊注气后,导管必然沿着套囊的坡度滑出声门,只有导管的尖端在声门下,整个套囊前部堵在声门口,因此双肺听诊呼吸音对称。
②胶布固定导管于口角处,当术者口外消毒后,用缝线将导管环扎缝皮与胶布双层固定,可认为术中则不会脱管。但放入开口器可使口腔开大,致使软硬腭与舌背移开较宽,同时舌背受压舌板施压,使舌部分后移并遮挡住脱出声门的套囊,故术者消毒口内时未能发现脱管。同时口内消毒也容易造成导管在口内空间移动,致使导管尖端很易脱出声门。因此消毒完毕,手术开始后病人出现麻醉危象。
上述病例来源于：
2001年出版的《麻醉意外》一书，（麻醉药物更新比较快……仅供参考）
主编为王世泉，王世端。
