今天的这个讲课的老师，不仅是口才好，对一些制度的解读确是深刻，今天她讲了一个pdca循环的例子，在医疗活动中存在问题，怎样发现问题所在：
先了解事情会牵涉几个部门，分别在每个部门开展头脑风暴讨论会，来做事情的归因讨论。
对一件坏事讨论，对个人来说，大部分都是归因于运气等外部因素，对一个部门来说，大部分会推卸给其他部门，而且对其他部分的失职行为无不揭露很深刻。
然后总结几个部门反应的问题，就能找到主要问题。
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这让我想起去年的一个死亡病例讨论会，大主任让我们每一个人都要发言。大主任的意思是要我们互相揭疤，找到问题所在。在管床医生汇报病例以后，第一个主治医就开始为了摆脱责任而辩解，如果按照这个逻辑进行下去的话，这场会开完，科里多年建立的和谐关系就彻底崩解了。
我就抢先一步，第三个发言，把自己应该承担责任毫不隐晦的承担下来。但是为了保护自己，当然说的稍微轻一些，不能给自己招惹大的麻烦。
说问题的时候态度诚恳，在事情的细节方面不厌其烦，尽量不让自己作理论性的因果分析。
