探案丨吞了个饭团，小麻烦酿成大麻烦
原创 张尧、金文婷等 SIFIC感染视界 2021-12-20 21:11
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作者：张尧、金文婷、马玉燕
审阅：胡必杰、潘 珏
一、病史简介
女性，74岁，上海人，2021-11-20入中山医院
主诉：咽部不适进行性加重6天，吞咽困难1天
现病史：
2021-11-15 患者进餐后出现咽部不适，自以为误吞鱼刺，大口吞咽饭团无好转，至当地医院就诊行咽喉镜检查未见明显异常，嘱患者密切随访。
后咽喉部疼痛进行性加重，吞咽时明显，1天前出现吞咽困难，仅能进食稀粥，无发热、咳嗽咳痰、恶心呕吐等。2021-11-20至我院急诊就诊，行喉部CT平扫：未见明显异常；胸部CT平扫：食管上段异物，伴食管壁水肿增厚、周围渗出，两肺未见活动性病变。为进一步治疗紧急收住入院。
既往史：患者全口牙缺失，长期使用活动义齿；否认高血压、糖尿病等慢性病史。
二、入院检查（2021-11-20)
【体格检查】
T 36.4℃， P 88bpm， R 16次/分， BP 130/85mmHg；
全口牙缺失；颈部、胸部无红肿，无压痛及捻发感；余查体无阳性发现。
【实验室检查】
血常规：Hb 123g/L，WBC 12.47X10^9/L，N 79.4%；
炎症标志物：hs-CRP 67.4mg/L；PCT 0.08ng/mL；
肝肾功能、出凝血功能：未见明显异常。
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三、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2021-11-20 急诊行“手术探查+食管异物取出+食管修补术”，术中见食管周围张力较高，脓液伴脓苔形成，脓性渗出液约20ml；异物（疑似鱼骨片）位于胸廓入口上方约一横指处，异物对穿食管全层。
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术后伤口负压球持续负压引流。禁止经口进食，予以肠内营养支持治疗：能全力1000ml（1500kcal）qd 鼻饲 （100ml/h）。
厄他培南1g qd+甲硝唑0.5g q12h静脉抗感染治疗。
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2021-11-22 术中脓液送检细菌培养：咽峡炎链球菌。考虑患者为食道异物后食道穿孔、继发纵隔感染，多种病原体引起的混合感染可能大；故未调整抗感染治疗方案。
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2021-12-01 每日引流管引流2-3ml淡血性液体，复查胸部CT：食管修补术后，食管内见引流管影，周围脂肪间隙模糊。
2021-12-11 复查血WBC 5.86X10^9/L，hs-CRP 1.0mg/L，调整抗感染治疗方案：哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h静脉抗感染治疗。
2021-12-20 每日引流管引流0-2ml淡血性液体，病程中患者无发热，复查血WBC 6.26X10^9/L，hs-CRP 2.1mg/L；白蛋白42g/L，前白蛋白201mg/L。继续抗感染、肠内营养支持治疗中。
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炎症标志物
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四、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
食道内异物、食道穿孔
纵隔感染
诊断依据：
患者老年女性，“咽部不适进行性加重6天，伴吞咽困难1天”来我院急诊。胸部CT示食管上段异物，伴食管壁水肿增厚、周围渗出。紧急行手术探查，术中见一鱼骨片，约2X1cm大小，穿透食道全层， 行“食管异物取出+食管修补术”。故食道内异物、食道穿孔诊断明确。
胸部CT提示食管周围脂肪间隙模糊，术中见食管周围脓液伴脓苔形成，脓液细菌培养为咽峡炎链球菌，故继发纵隔感染诊断明确，同时考虑合并厌氧菌和其他口腔菌群感染的可能。
五、经验与体会
文献报道，在成人中，95%的食管异物都是意外事件，常见于老年人、有基础精神疾病或醉酒者。异物的类型以尖锐物体最为常见，如鱼刺或鸡骨头，其次为团块样食物如肉丸。异物的位置以颈段食管最多见，约占60-70%，其次依次为胸段食管和下段食管。最常见的表现是胸骨后疼痛和吞咽困难，当合并感染或出血食道穿孔或瘘时，可表现为发热、颈胸部红肿、呼吸困难，甚至大出血危及生命。在本病例中，推测该患者误吞鱼刺与长期使用活动义齿进食，口腔感觉下降有关。
影像学检查在食管内异物诊断中具有重要作用，然而并非所有异物都能在普通X线平片上显现，如鱼刺、薄的金属异物、木头、塑料等在平片上不易发现。对于尖锐异物，CT相对于普通X线平片具有更高的敏感性（100%）和特异性（94%），能更好的显示解剖情况，还可发现其他并发症，如脓肿、纵隔炎或主动脉/气管瘘。该患者在初次就诊时仅行咽喉镜检查，在咽喉部未见异物后未进一步排查有无食道异物，从而引起漏诊，延误了最佳治疗时机，实属遗憾。
食道穿孔导致食物、消化液和食道正常群菌进入纵隔，从而导致炎症甚至感染，若治疗不及时往往危及生命。纵隔感染的病原体往往是需氧-厌氧混合菌群，在不同的案例报道中，微生物培养结果包括革兰阳性菌（肠球菌、链球菌、葡萄球菌、芽孢杆菌）、革兰阴性菌（普氏杆菌、克雷伯菌、大肠埃希菌、奈瑟菌、嗜血杆菌、军团菌）、院内感染病原体（MRSA、不动杆菌、假单胞菌、肠杆菌），厌氧菌/兼性厌氧菌（消化链球菌、拟杆菌、乳酸杆菌、梭菌）和真菌（酵母菌、曲霉、念珠菌）。一般来说，以食道菌群中的草绿色链球菌及梭杆菌最为多见。本例患者的纵隔脓液培养为咽峡炎链球菌，但因考虑到混合病原体感染的可能，故使用厄他培南广覆盖的抗感染治疗方案；因考虑穿孔时间较长，纵隔脓肿形成，为加强抗厌氧菌治疗，联合甲硝唑。
值得注意的是，“卡鱼刺”后大口吞咽米饭、馒头等固体食物是很危险的，因为食管壁既薄又软，吞咽固体食物时会把尖锐的鱼刺更深的扎入食管壁，有些甚至会穿破食管刺入临近的重要器官如血管、心脏、气管等，引发大出血、感染等严重后果。一旦出现误吞鱼刺的情况，应立即停止进食、进水，尽早就医，及时取出异物。
参考文献：
[1] Aiolfi A, Ferrari D, et al. Esophageal foreign bodies in adults: systematic review of the literature[J]. Scandinavian journal of gastroenterology, 2018:1.
[2] Gregory J , Hecht J . Esophageal perforation: a research review of the anti-infective treatment[J]. International Journal of Clinical Pharmacy, 2018, 40(10).
[3] Cross M R, Greenwald M F. Esophageal Perforation and Acute Bacterial Mediastinitis: Other Causes of Chest Pain That Can Be Easily Missed[J]. Medicine, 2015, 94.
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上海中山医院感染病科
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