如何认识中药毒性与中药有毒

黄国健

一：中药有毒风波

从20世纪80年代的中药重金属问题和马兜铃肾毒性事件，到21世纪初的鱼腥草注射剂过敏致死事件、千里光不良反应事件及最近发生的硫磺熏蒸、槟榔致癌、何首乌肝毒性等报道，大黄致癌报道，柴胡肝毒性，千里光肝毒性，关木通肾毒性，以及刚刚加拿大卫生部发布的绿茶提取物对肾功能损坏警告等等。所有这些均引发了对中药安全性的质疑，美、英国等国家接二连三地颁布针对中药的禁令，中药安全性成为国内外关注的敏感话题。那么在中国的所有临床不良反应发生中，到底中药的不良反应有多少呢？国家食品药品监督管理总局2012年统计显示，西药不良反应率占81.6%，中药占17.1%。从数据来看，中药不良反应发生率远远低于西药，并且严重不良反应要少的多。

既然相对西药，应用中药要安全的多，那么西方国家对中草药的潜在的毒副作用为什么如此的紧张和警惕呢？首先，西方国家都认知草药是属于食品类或食品添加剂类的非化学药物，是一般群众在任何食品零售店里都可以购买到的东西，不像化学药物有严格的监管体系和医生的处方才可以得到的。所以作为对人们食品安全健康的角度考虑，他们卫生部门有责任和义务通报任何可能对人体不安全的食品，包括草药。其次，由于草药成分的复杂性，尤其对复方草药有效成分，有毒成分等的认识不足，尽管只是个例，或是仅是怀疑，也会小题大做，发出警告甚至禁售令，宁愿错杀一千，也不放过一个，以避免可能的更大的危害。

二：传统中医对中药毒性的认识

广义的中药有毒：“毒”或者“毒性”作为中药的一种性能概念在我国具有悠久的历史。西汉以前以“毒药”作为治病中药的总称，“毒性”即中药的偏性，用药物的偏性来纠正人体的偏性，是药物发挥效用的基础。治疗疾病的实质是祛除致病因素，调整人体机能。“药本毒物，故神农辨百草谓之尝毒，药之治病，无非以毒扒毒，以毒攻毒”《周礼·天官·冢宰》有载：“医师掌医之政令，聚毒药供医事。”《素问·五常政大论》说“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”《神农本草经》共记载药物365种，把中药分为上、中、下三品，大体上是把攻病愈疾的药物称为有毒，而可久服补虚的药物看作无毒。

狭义的中药有毒：一般而言是指在临床使用中药的过程中可能出现的各种毒副作用。而这些毒副作用的程度可能与中药本身的毒性大小，剂量大小，使用时间长短，炮制是否得当，给药途径是否合理，人体的敏感性，以及对特殊人群比如孕妇，儿童等等都密切相关。

三：传统中药毒性的分级

从内经素问开始，已经把中药的毒性分为大毒，常毒，小毒与无毒四级；神农本草经则简单分为上中下三品；隋代巢元方《诸病源候论》谓：“凡药云有毒及大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人。”唐代《新修本草》和后世许多本草书籍在具体的药物项下，均有有毒无毒的记载。明代《本草纲目》载药1892种，其中有312种标明有毒，并按照毒性大小分为大毒、小毒、微毒。2005年版《中国药典》一部收载551种药材及饮片，其中大毒10种、有毒37种、小毒25种、无毒479种；孕妇忌用5种、禁用28种、慎用38种；儿童禁用1种。

大毒：一般指在使用很小剂量即有可能发生立即且严重的毒副作用和症状，如生川乌为大毒之品，使用10克就有可能发生中毒，主要表现为流涎，恶心呕吐，眼花，四肢全身发麻，呼吸困难，心律紊乱，血压下降，或死亡。

有毒：一般指使用较大剂量才发生毒副反应，且症状出现缓慢者，如白果等

小毒：使用大剂量且蓄积到一定程度后才出现毒副反应或症状者-蓄积中毒者，如铜绿，朱砂等

另外，中药过敏反应也是一个不容忽视的问题。因为临床上有许多属于无毒或补益的中药，但是有些人群在应用时就可能会发生严重的过敏反应。所以对中药过敏者而言，这些中药也应该归于有毒中药。笔者曾经遇到一例对西洋参严重过敏的病人，服用两粒普通西洋参胶囊后发生心慌，头晕，恶心，呕吐，送至急诊室住院三天后出院。

四：对有毒中药的应用

以毒攻毒：中医历来推崇“以毒攻毒”理论，即以有毒中药治疗沉疴大疾。唐代王冰也说：“辟邪安正，唯毒乃能，以其能然，故谓之毒药。”明代名医张景岳认为：“药以治病，因毒为能”。传统中医的攻法是典型的应用中药毒性，通过人体汗，吐，下三种不同的毒性反应，以驱邪外出，治疗各种疑难杂病，重病，顽病的最成功典范。现代著名中医肿瘤专家孙秉严就非常擅长应用有毒中药及温阳攻下法治疗各种晚期癌症患者，取得了非常显著的效果，挽救了无数晚期癌症患者的生命。

现代中药药理毒理研究发现，有毒中药往往具有独特疗效，其毒性成分就是其药效成分,如现在已得到世界公认的治疗白血病的砷制剂、治疗重症肌无力的马钱子、治疗类风湿性关节炎的雷公藤等。以砒霜为例，砒霜为三氧化二砷，100毫克就可致人死地。这味在古代常被用于“谋财害命”的毒药，现在却是治疗白血病的良药。运用重金属类中药防治疾病，中医临床一直沿用至今，尤其是在一些疑难病症的治疗上更有独到之处，引起国际医药界的广泛关注。本人在中国协和医科大学攻读博士期间曾深入研究了重金属铜的抗肝癌机理以及人体对铜毒性的防卫机理，发现铜在正常组织里以金属硫蛋白形式螯合了金属铜离子以保护机体，而在肝癌细胞组织里铜金属硫蛋白含量就很低，铜离子的过氧化反应可以毒杀肿瘤细胞。所以，中药毒性研发应该从细胞分子基因水平揭示其治疗作用和体内保护机制，以及毒副作用的发生机制。

中药有毒物质可分为两种情况：一是有毒成分为非有效成分，如半夏、白果、苍耳子等都含有无治疗作用的有毒成分，把它们去掉可以防止中毒；二是有毒成分便是有效成分，即以其毒性来治疗疾病。马钱子的番木鳖碱、巴豆中的巴豆油等既是有毒成分，也是有效成分，如将其去掉则药效丧失，若使用生药又会引起中毒，只有降低其有毒物质的含量以减少毒性，保持一定的药效。因此，有毒的药物用之得当可以防治疾病，用之不当则会中毒。“药”与“毒”是对立统一的，中药毒药既有对人体不利的一面，也有治疗疾病的一面。正确把握和认识中药毒性，无疑对临床安全用药有所裨益。

五：传统中医的减毒增效方法

配伍减毒增效：张仲景《伤寒杂病论》所载药物184种，绝大多数有毒药物采用炮、熬、洗、炒、煅5种炮制方法进行减毒处理。药理研究证明，附子、干姜、甘草组成的四逆汤，其毒性大大低于附子单用。如十枣汤用大枣来缓和甘遂、大戟、芫花的毒性。毒性中药应用重视配伍，提倡“若有毒宜制”，通过药物之间的配伍来制其毒性。

炮制减毒增效：有毒中药经过炮制可消减有毒成分的含量，破坏或改变其有毒成分的化学结构，与特定的炮制辅料起解毒作用，破坏共存酶的活力，防止其酶解作用等。马钱子用于祛风定痛、舒筋活络，未炮制前含有生物碱士的宁，含量最高，毒性最大。经砂烫和油炸炮制后，总生物碱含量相比分别下降7.9%和8.4%，其毒性下降48.5%和52.2%

合理久煎，减毒存效：中药方由多味中药组成，配伍讲究“君、臣、佐、使，生克制化”，或增强药效，或制约毒性，实现疗效最好、最安全。是诸多医家应用有毒中药的可靠经验。经较长时间煎煮，有毒成分被挥发或水解而减低，有效成分仍可保留发挥治疗效用。细辛有毒成分为挥发油中所含的黄樟醚，有效成分为挥发油中所含的甲基丁香酚。实验表明，细辛经煎30分钟后，煎汁中还保存一定量的有效成分甲基丁香酚，而有毒成分黄樟醚的含量则大大下降，不足以引起毒害。

合理服用，有毒中药的应用要从小剂量开始，逐渐加大剂量，并且中病即止，不可过服。如朱砂用量从0.2克开始，之后逐渐加量，但最大剂量不应超过1克，而且不能过久或持续服用。辨证施治包含辨病、辨证、辨人、辨地域、辨时间、辨民族，做到明其利而用之，知其弊而制之，扬长避短，如此用药可达最佳效果。辨证用药既能提高疗效，又能减轻毒性如不辨证用药，无毒中药也会产生毒副反应。

六：现代医疗体系下怎样合理安全有效地应用有毒中药

综上所述，中药作为一种有效的传统治疗疾病的药物，其可能的毒副作用一直是人们心存疑虑的地方。尤其那些能够治疗大病重病，疑难杂病的中药，如果因为其可能的潜在的毒副作用而舍弃不用，那么对中医药事业的发展是极为不利的。坚决不可以因噎废食。在现代医疗体系下怎样合理安全有效地应用有毒中药，笔者认为可以从以下三方面进行考虑：

[if !supportLists]1.[endif]成立国家级的有毒中药研究中心，同时在每个省有条件的中医药大学，医院成立相应的研究中心，重点筛选一批有毒但治疗某些疾病有特效的中药，全国分工协作集体攻关，主要解决药材的产地，品种，质控，药理，毒理，剂效，毒效，预防，治疗等基础理论方面的研究；

[if !supportLists]2.[endif]成立有毒中药的临床使用培训中心：在有毒中药研究中心理论研究成果的基础上，对临床医生使用有毒中药进行系统有针对性的培训，培训的内容包括理论，实践，预防和治疗。

[if !supportLists]3.[endif]有毒中药使用许可证制度。根据医院医生的临床实践经验，统一培训不同年制的医生使用不同毒性的中药，比如年轻的住院医生经过培训合格以后可以颁发小毒中药使用许可，他们可以处方有小毒微毒中药；主治医生经过培训合格后，可以颁发使用有中等毒性的中药；主任医生经过培训合格后可以使用有大毒的中药。这样的分级使用许可证制度可以最大限度地发挥有毒中药的治疗效果，减少和防止有毒中药的毒副作用的发生，最大限度地避免有毒中药造成患者死亡或脏器组织坏死功能衰竭等不必要的悲剧发生。这样对中医药管理机构而言有法可依，有规可行。

�;p�U?