摘要：本文从初生拭口、断脐、下胎毒、喂哺、襁褓、沐浴、护养,变蒸论八个方面．浅谈后世对《千金要方》中新生儿护理的继承和发展

关键词 ：《千金要方》；新生儿护理；变蒸论；胎毒

唐代医家孙思邈的《千金要方》被称为最早的医学百科全书，其术精而博．其义深而通，可谓价值千金的祖国医学瑰宝。孙思邈十分重视妇幼保健，认为“夫生民之道，莫不以养小为大，若无于小，卒不成大”．将妇孺医方列入卷酋，开历代医书之先例，谓“今斯方先妇人，小儿而后丈夫、耆老者，则是崇本之义也。”在“少小婴孺方”等篇中，详尽地阐述了他对新生儿护理的看法。关于新生儿护理，孙氏基于《颅囟经》和徐之才的《小儿方》的基础，但是他的思想却独特却具有前瞻性，博百家之长，对后世的影响意义深远。

1.初生拭口

1.1孙思邈认为初生儿口舌常有恶血、秽露，应予及时清除．小儿刚刚生下来时，应该先用棉布缠住手指，轻轻擦拭去小儿口中以及舌上如青泥一样的恶血。如果不赶紧拭去，孩子哭声一发，会立即将其吞入腹中而滋生百病。这对于预防新生儿吸入性疾病尤为重要，直至今日,拭儿口对于预防新生儿吸入性肺炎、新生儿败血症、新生儿窒息,以及由窒息所引发的新生儿缺氧缺血性脑病都有极其重要的临床价值。

1.2而清代孟葑的《仁寿镜》中还进一步指出要在胎儿“能于未啼时，请明白老成谙练妇人，急用丝绵裹指，挖去口中浊秽，不特能清脏腑，且将来最为聪俊。”孟葑继承了孙思邈的清除新生儿口腔异物的见解，还指出接生新生儿的妇人也十分重要，要求经验丰富，操作熟练，准确的抓住清理呼吸道的时机，直到现代社会延伸出对助产士的要求，如出一辙。现在在产房内，在胎头娩出之时，助产士就从胎儿的鼻根处向下按压来清除鼻腔内的分泌物，口腔内异物多采用吸引器吸出。将胎儿置于仰卧位，充分开放气道，按摩背部及轻弹足底，从而促进肺泡充分扩张，促进气体交换。

2.断脐

2.1脐带是孕母供给胎儿营养并进行物质交换的重要通道．胎儿与母体不但气血相通．而且经络相连．断脐后靠母乳以长养．故断脐实际上是先后天的分水岭．方法须十分谨慎：“不得以刀子割之，须令隔单衣物咬断，兼以暖气呵七遍。”，《千金要方》中隔衣咬断、用口呵气、防寒气入腹的方法曾为后世医家沿用。

2.2以至于到清代孟葑的《仁寿镜》中还保留着断脐““不用刀者，因铁器性寒，恐伤生气也”的看法，古人十分注重阳气的保护，也是当时局限的自然气候环境所决定的，能够负担起取暖的家庭估计是凤毛麟角。不过发展到现代社会，产房里的温度早就不是问题，无论春夏秋冬都保持着恒定的24~26℃，这也是助产士弃之古人做法，退还可保护自身的原因。所留脐带的长短．“当令长六寸”，“长则伤肌．短则伤脏”．并将脐带内秽物去净。且其中的断脐方法“去脐半寸扎定，复于七寸外亦扎定，亦可用磁锋割断，。凡断脐不盈尺，或束缚不紧，则风湿入脐，或断脐用铁器致冷气内侵，常有脐风，撮口之患”，讲法非常详细，且具体的操作步骤与现代的规范操作已经接近一致，两把止血钳分别夹闭脐带，用利器割断脐带，用气门芯套牢进行结扎，然后对脐带残端进行碘酊消毒，用干燥纱布进行包裹，尽可能保持残端的清洁干燥和防风，这些措施在一定程度上减少了新生儿寒冷损伤综合征及脐炎、脐风的发生。这说明脐带处理发展到清朝，古人对此的正确认知已经非常成熟了。

3.下胎毒

3.1某些疾病与胎毒有关．如孕妇恣食辛热甘肥．移热于胎儿；淫欲之火，隐于父精母血，遗予胎儿．父母患淋病、梅毒等传给胎儿等等。孙思邈介绍了“甘草法”，用甘草煎汁，令儿频频吮吸，小儿吸食后很快会呕吐，以吐出心胸内的恶汁。甘草性平味甘．能解百毒．应用安全，无副作用，故此法历代多相沿用，直到现如今，民间还有老人给新生儿先喂甘草汁再哺乳的传统。孙思邈认为“小儿生后三日内，便可服少量朱砂，朱蜜，牛黄，能够止惊悸，辟恶邪，祛百病”有学者对临产前产妇阴道分泌物作细菌培养，94.6% 呈阳性，培养出表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等，垂直感染是新生儿感染的重要传播途径，用甘草及黄连、大黄之类“开口药”去毒确实有助于防治感染。

3.2不过,宋代的陈文中在他的《小儿病源方论》里有了不同看法,他认为他们跟古人的饮食起居又有很大的不同，朱砂，轻粉,白蜜,黄连都是伤害脾胃阳气的药物，服用下去将很容易生病。下胎毒其实只用豆豉煎一些浓汁，给小儿喂上三五口，胎毒自然会排出，还能滋养脾胃，促进母乳的消化。

3.3而清代的孟葑是吸收了各家的思想,看法较为辩证,他认为黄连、大黄之类药物能够镇静心神，解热祛毒。但是黄连法只适用于产妇气血充足，体内热气太盛，小儿身体健康的情况；而如果产妇向来身体虚弱，平时吃的也少，体内没有湿热，而且小儿体质也较为羸弱的，千万不能适用黄连法。同时他还十分推崇陈文中的方法,做到了具体情况具体分析,取其精华,去其糟粕.

3.4清朝时的中医标准教科书《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀·初生门》中就记载了四种常用的下胎毒的药物，即甘草汁，黄连汁，朱砂蜜和豆豉汁。去胎毒法在产房中已不被采用，但在民间还有诸多流传，据儿科名医张奇文介绍,潍坊一带的已故名医蒯仰山有一祖传三世的“打口药”方,至今被广大群众使用,据百姓反映,凡生后服用此方的小儿以后少患胃肠病及传染病。

4.洗浴

4.1孙氏认为初生沐浴不仅清洁污垢、开泄腠理．而且“令儿体滑舒畅，血脉流通”。一般在生后次日即可给新生儿沐浴，药王在《备急千金方· 初生出腹》中对于浴儿提出了以下具体要求: 水温适度,若“冷热失所,令儿惊,亦致五脏疾也” ; 不论冬夏,洗浴时间均不宜过长,否则会感受时邪; 洗浴次数适度,过于频繁洗浴,会使小儿背时受寒,发生痫病; 若懒于洗浴, 又常会引发疾病。给新生儿洗浴时，应一枚猪胆，将胆汁倒入水中，再用这种水给小儿洗浴，将使小儿终生不患疥疮。

4.2明朝王大伦的《婴童类萃》云： 儿初生， 将猪胆汁洗浴， 令肤细腻，且无疮疥。”，小儿出生后三天，适宜用桃根汤来洗浴，取桃根，李根，梅根各6克，枝条也行，切细，加600毫升水煮二十沸，去渣后给小儿洗浴，效果很好，可以驱凶邪，并使小儿终身不生疥疮。

4.3而发展到清代，孟葑在《仁寿镜》中有这样认为“三日洗儿，俗礼也。“鄙意倘或儿生脆弱，不若迟以十日半月，择晴明和暖之日，于无风时房内浴之，不必拘于是日，故每致不能避忌，良为耿然。”孟葑的思想十分开明，他既认为婴儿初生洗浴十分重要，就像是一个仪式礼俗了，但遇到体质较差的新生儿时也不能墨守成规，应该根据新生儿的身体状况来选择洗浴的日子。这些思想直至今日还有很强的指导意义，小儿出生后皮肤表面有一层胎脂，不宜立即揩净，接生时只可用清洁纱布或软布揩除身上血渍。因为胎脂对娇嫩的皮肤有保护不受凉的作用。但皮肤褶皱处可用石蜡油，将胎脂揩去，以防皮肤糜烂。关于洗浴的水现在产房中已很少应用桃，槐，桑，梅，柳五枝煎水了，保持洗浴室的温度为24~26℃，一般进行温水洗浴，加适量洗浴液洗去血迹及污垢，然后进行擦干，用酒精消毒脐轮促进干燥，包裹健婴宝保护脐部以及后续的处理。

5.襁褓

5.1孙氏认为新生儿襁褓包扎应松紧适宜，衣着宜宽松，穿脱方便．不可过暖．如果生的是男孩应该用他父亲的旧衣服包裹，生的是女孩则应该用她母亲的旧衣服包裹，最好都不要用新帛布裹。不要让衣物过厚，那样容易伤及婴儿的皮肤和损害婴儿血脉，以致患杂疮。婴儿穿绵帛衣物，千万不要又厚又热，小儿初生时，肌肤还没生长完全，不能穿的过暖，过暖会使筋骨缓弱。这些看法颇有见地，确属经验之谈。

5.2清代名医冯楚在其所撰《锦囊秘诀》中亦强调: “凡寒则加衣,热则除棉。过寒则气滞而血凝,过热则汗出而腠理泄,以致风邪易入,疾病乃生,更忌解脱当风”。

6.喂哺

6.1《千金要方》中：“新生三日后,应开肠胃.可研米作厚饮,如乳酪厚薄。以豆大与儿咽之。频咽三豆许止,日三与之.满七日可与哺也” 。又说:“儿生十日始哺如枣核,二十日倍之,五十日如弹丸,百日如枣。” 。讲解的十分细致，特定的时间可以吃那些食物，怎么制作，制作时判断的标准，就连喂哺的量都说的清清楚楚。此外，孙氏还提出新生儿胃肠功能尚未完善，故不应过早添加辅食。

6.2孙氏提倡母乳喂养，他认为“初生芽儿，藉乳为命”。乳母的健康状况，营养，精神，可直接影响乳汁的分泌和质量。

6.2.1乳母身体要健康,没有狐臭、瘿瘤、咳喘、癫痫等疾病，便可以哺乳小儿。但是乳母在患病期间特别是患乳痈及时令瘟疫时,应暂停哺乳,同时乳母宜慎避风寒,预防疾病。

6.2.2对乳母的饮食要求营养丰富, 美味可口, 不可过食厚味、炙　及过凉之物。临床上每见乳母嗜食冷饮或肥腻,而导致乳儿腹泻久治不愈者,即说明乳母饮食不当会影响婴儿的身体健康。

6.2.3乳母的精神、情志活动也应正常,心情愉悦,即孙氏谓之“慎七情”。只有如此,乳母精神爽快,情性和悦,无诸疾病,则乳汁质量才能得以保证,喂养小儿则有益无损。

6.2.4母亲刚行房后喂奶，会导致小儿羸瘦。母亲有发怒时喂奶，小儿容易受惊且引发疝气。母亲醉酒后喂奶，会使小儿身热腹满。指出母亲的行为态度, 生活方式与婴幼儿身心健康有密切关系。

6.3.1母亲给小儿喂奶时，应该先尽量揉搓，以散去乳房的热气，喂时不要让乳汁涌出，以免使小儿受哽。喂一会儿应夺去乳头，让婴儿得以平息喘气，气息平定之后再接着喂。如此反复五次到十次，根据小儿的饥饱来调整，就可知道一天中需喂几次奶了。强调对小儿哺乳的时间和乳量．都应通过乳母的反复观察而定，最早阐明了按需喂哺的观点和方法。

6.3.2可能需要时常在晚上给小儿喂奶，小儿如果是卧着，母亲应当让小儿枕着自己的手臂，让乳头与小儿头部平齐，这样喂奶可以避免小儿受哽。母亲如果想睡觉就应该夺去乳头，以免乳房堵住小儿的口鼻，而且此时又不知道小儿是饿是饱。非常详细的讲解了夜间哺乳应采取的姿势，而且还注意提醒夜间不要让小儿含着乳头睡觉以免堵住口鼻，发生窒息。

这些喂哺小儿的方法和观点直到现如今还是非常重要的保健知识，后世历代儿科医家,都重视这一点, 成为行之有效的传统方法。明代龚廷贤《寿世保元·小儿五宜》中就有类似且更细致的描述“儿生四五个月只与乳吃，六个月后方与稀粥哺之”，这与现代医学认为母乳喂养六个月之后再添加辅食的观点也是十分契合的。而清代的《幼幼集成》和《仁寿镜》更是汲取了孙思邈观点中的精华，并有“吃热莫吃冷，吃软莫吃硬，吃少莫吃多，自然儿无病。’”的要诀。

7.护养

7.1孙氏亦主张小儿应增加户外活动，凡是天气暖和而且没有风的日子里，母亲应让孩子在阳光下嬉戏，经过这样的风吹日晒，孩子就会血凝气刚，肌肉坚实，并能忍耐风寒，不容易感染疾病。而如果经常把孩子深藏在帷帐之中，给他穿上厚重暖和的衣物，就好像阴地上生长的草木，不见风日，脆弱不堪，很难忍耐风寒的侵袭。

7.2南宋陈文中在他的《小儿病源方论》中进一步提出“养子十法”：一要背暖，二要肚暖，三要足暖，四要头凉，五要心胸凉，六者勿见非常之物，七者脾胃要温，八者儿啼未定，勿使饮乳，九者勿服轻粉朱砂，十者一周之内，宜少洗浴。是对《千金要方》中小儿护养观点的发展和完善，形成了独具特色的小儿护养学说。民间用菊花，蚕砂，绿豆皮给小儿做枕头，习惯给婴儿戴露顶褶皱帽，给小儿佩兜肚，都是对应了头宜清凉肚常暖的观点，这些育儿方法，一直沿用至今。

8.变蒸论

8.1.1变蒸以“微发热，脉乱，出汗”为主要临床表现，是古代医家对婴幼儿生长发育过程中特定现象的描述。孙思邈《备急千金要方少小婴孺方》序例第一中即提到变蒸，涉及变蒸周期、功用、临床表现等内容，在隋唐时期记载变蒸内容最丰富，最为详细，首次介绍用观察目睛颜色的变化来判断变蒸轻重：眼睛发白时变和蒸严重，眼睛赤黑则表示变蒸较轻，变蒸完毕后，眼睛自然会明亮。

8.1.2孙氏对于症候的描述偏重于变蒸时的表现，变就是上气，蒸就是体热。变和蒸有轻有重，轻灼时，体热且伴有微惊，耳朵和臀部发冷，上嘴唇起鱼眼珠大小的白泡，出微汗；重的情况，身体很热而且脉象乱，有的出汗有的不出汗，食欲不佳，一吃就吐。孙氏认为孩子之所以要变和 蒸，就是要畅通他的血脉，改善他的五脏，所以一变过后，立即就会觉得孩子情态有异。孙氏认为变蒸可“荣其血脉，改其五脏”，强调变蒸对于小儿情志发育的重要作用。

8.1.3孙氏认为小孩出生32天后就会出现第一变，此后以32天为周期就会出现第二变，两次变就称为一蒸，十个周期即320天，总共十变就是五小蒸。而在十变之后64天，就会处现大蒸，以64天为周期开始大蒸，经过4个大蒸，也就是出生总共576天后，大小蒸都已完毕，孩子的各种器官和脉络才完全长成。

8.1.4还谈到单独的变比较轻微，而变同时兼有蒸时，就稍稍剧烈一些了，解释变蒸轻重的临床表现与变蒸周期有密切关系。变蒸的时候，不要惊动孩子，不要让孩子周围有很多人。小孩变蒸有早有晚，不按时变蒸的居多。强调变蒸的时候主张平稳的帮孩子度过即可，且具有较大的个体差异。

8.1.5而时隔30年后的《千金翼方》除进一步将变蒸热与其他热病进行区别外，更是将变蒸置于“养小儿第一”，反映出孙思邈晚年认为变蒸是小儿生长发育过程中正常生理现象的一种观念。同时也留下了变蒸和疾病相辨别的方法：“儿身壮热而耳冷，髋亦冷者，即是蒸候，慎勿治之。儿身热，髋耳亦热者，病也，乃须治之。’

8.2金元时期，陈文中的《小儿病源方论》变蒸内容更为丰富，分小儿变蒸候、变蒸形证、变蒸期候三部分，在前代基础上又进行总结归纳，其中多数内容为前代所未见。如陈氏明确提到变蒸的异称，谓之曰“牙生骨长”，显然是基于变蒸与小儿牙齿和骨豁生长发育之关系而阐述的。变蒸形证部分，对于临床表现的描述更加清晰准确，首次画图描绘变蒸珠子的位置及形状，且分变、变兼蒸、大蒸三部分分别进行阐述，与五脏六腑及人体表里相对应。此外，陈氏结合经络学说和天干排位介绍脏腑变生次第，每一变或一蒸对应一条经络和一个天干，十变五蒸后又三大蒸，共576日变蒸毕。就此而言，金元时期，变蒸在前代基础上有所继承和发展。

8.3明代医家对变蒸的理解较前代有很大的突破，认识范围全面拓展，涉及内容丰富多彩，当为变蒸学术争鸣之鼎盛期。机理方面，当属儿科临床大家万全之阐释最为独到，《育婴秘诀》又结合万物生长发育规律加以解释。周期的机理方面，万全则结合《周易》六十四卦来阐释，日一变，日变且蒸，正合六十四卦之数。此当为医家对周期机理阐论比较一致的看法，此之后，明代及清代医家中有不少学者在撰著时均引用此论。在这里，万全《育婴秘诀》首次提及变蒸之热生于脏腑，由脏腑而发于外，因此外在表象为发热等症。

8.4发展清代，变蒸的诊断较明代亦有发展，增加面色望诊、口气闻诊及指纹诊的内容。如《幼科铁镜》强调变蒸的诊断要点在于望面色、察精神和闻口气。《鬻婴提要说》引周于蕃则首次论及用指纹来辨识变蒸。至此，小儿变蒸的诊断指标逐渐详尽完备，包括“变蒸珠子”、耳冷屁股冷、面部气色、目睛颜色的变化、口气、脉象和指纹的表征。其中，“变蒸珠子”当是最具特异性的诊断标志。

综上所述，大部分古代医家认为变蒸是客观存在的，且是一种生理现象。若变蒸发不出来，或变蒸时用药过度，均会对小儿生长发育产生不良后果，抑或隐藏着不可预测的危险。对于变蒸，古人一致性的看法是强调家人和医者对其的护理，提高对变蒸的认识。在治疗方面，医家不主张用药，并提出亦不宜灸剌火艾，只需待其自然平安度过。但若变蒸兼夹他邪致病时，则需分辨兼证情况进行对症治疗。在不同小儿身上，其表现形式各不相同。而变蒸作为小儿成长阶段的一个重要的生理发育现象，应该得到普及和认识。明清以后，变蒸渐渐远离了医家的视野，甚至现代教科书中仅以附件的形式呈现变蒸非常有限的内容。变蒸在古代是客观存在的，但是现代生活中，由于人们对变蒸的认识存在缺失，导致当今临床见小儿发烧便用抗生素、解热止痛药、激素类药物，实际上严重危害了儿童身心健康,非常值得广大医务工作者关注。

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