陈腾，男，江西省九江市中医医院中医经典病房(骨伤三科)，胡希恕氏伤寒学术流派代表性传承人石应轩教授弟子，第一责任人主持厅局级课题3项，获得国家发明专利一项。
病案举例
患者潘某某，男，14岁，2024年10月29日就诊，主诉：外伤致左膝关节疼痛、肿胀伴活动受限3月余，现病史：患者自诉3月余前因体育运动后出现左膝关节疼痛伴活动受限，后在我市某三甲医院就诊，行DR检查，未见明显异常，建议多休息，避免早期过早、过度负重，疼痛休息后缓解，劳累后加重，疼痛程度受天气变化影响明显。
外院MRI检查提示：左膝关节前交叉韧带损伤(1-II级)；左膝关节外侧半月板后角损伤(II-III级):左膝关节积液(2024-10-27)
中医四诊：舌质偏淡，舌苔中部黄厚，上部白腻，双手关脉搏动应指，舌底络脉不能上达；外院建议住院手术治疗，来我处建议患者住院保守治痛；患者希望先行中药治疗，观察效果。
中医诊断：膝痹病
证型：痰瘀痹阻
西医诊断：左膝关节前交叉韧带损伤(1-II级)；左膝关节外侧半月板后角损伤(II-III级)；左膝关节积液
处方：赤芍12克、淡附片10克、肉桂5克、知母12克、防风10克、白术12克、威灵仙10克、鸡血藤15克、络石藤12克、木瓜9克、川牛膝10克、大血藤15克、白芍15克、续断15克、甘草10克
7剂，开水冲服日一剂，早晚分两次服
嘱托：嘱患者自备生姜70克切片，大枣12枚(去核)、大葱半根，实际上患者生姜用量很少
组方思路：桂枝芍药知母汤+四藤一仙汤
这个方让患者自己务生姜和大枣，桂枝芍药知母汤在原方里是没有大枣的，用大枣在古代都是要求去核的，这里还中了大葱半根，这是什么道理呢，这是受到通窍活血汤的影响。何庆勇教授曾经讲过通窍活血汤，通窍活血汤里面就有大葱，是用黄酒煎，通的作用很明显。
骨伤科很多关节疼痛，肿胀，很多都是因为不通，不通则痛，不荣则痛，所以，很多病人都会配上大葱半根，这样去治疗，效果会更好。还有一个这里的生姜量有点偏大，但是，很多患者不会准备这么多的生姜的量。
患者由于学业原因，3天后(2024-11-02)，微信联系其母亲，诉左膝关节疼痛已减轻，肿胀明显减轻，左膝关节伸屈已正常，就是目前下蹲有困难，告知患者近期来复诊。
病案选药思路：
威灵仙性味：辛、咸，温。归膀胱经。功效：祛风湿，通经络，止痛，消骨梗。
四藤一仙汤：临床治疗效果较好，并且不易伤胃，为祝老所创，海风藤、络石藤、鸡血藤、钩藤配合威灵仙同用，临床治疗骨科疾患效果不错。在临床上用桂枝芍药知母汤+四藤一仙汤，基本上可以解决70%的骨科疾患，至少是有效果的。
木瓜、甘草酸甘化阴，木瓜药典剂量为9克，临床上根据具体情况，可使用至30克。
续断：气味苦、微温，无毒。主伤寒、补不足，金疮痈疡折跌，续筋骨，妇人乳难。久服益气力。
《黄帝内经素问》记载：气伤痛，形伤肿，临床碰到骨科疾患，尤其是涉及到疼痛和肿胀的，如何分析其具体情况，选用合适药物显得尤为关键。
鸡血藤：性温，味苦甘，归入肝，肾两经，最常见的功效便是“补血”，“活血”，“舒筋通络”可用于月经不调，血虚萎黄，腰膝酸痛，麻木瘫痪，风湿痹痛等症候之中，像《本草纲目拾遗》中记载到，鸡血藤能“活血，暖腰膝，已风瘫”，而《饮片新参》也记载到“鸡血藤去痕血，生新血,流利经脉”。近代研究报导，鸡血藤具有补血作用，可以使得血细胞增加，血红蛋白升高。
忍冬藤：味甘，性寒，归入肺，胃经。它的功效主要为“清热解毒”，“通络活血”。可用于温病发热，热毒血痢，痈肿疮毒，筋骨疼痛等症之中，在《医学真传》中有云，“夫银花之藤，乃宣通经脉之药也，通经脉而调气血，何病不宜”；《本草纲目》中也记载到，忍冬藤“治一切风湿气及诸肿痛，痈疽疥藓，杨梅恶疮，散热解毒”。
海风藤：味辛苦，性微温，归入肝，脾，肾经。它的功效为“祛风除湿”通经活络“止痛”，可用于治疗风寒湿痹，关节不利，腰膝疼痛，筋脉拘挛，肺寒喘咳，屈伸不利等症，海风藤这味中药材最开始记载于清代叶天士所著《本草再新》之中，书中提到，“海风藤行经络，和血脉，宽中理气，下湿祛风，理腰脚气，治疝。
络石藤：味苦，微寒，归入心，肝经。功效为“祛风通络”，“凉血消肿”，在对于风湿热痹，筋脉拘挛，腰膝酸痛等症中有不错的效果。《神农本草经》称其为上品，《神农本草经》中提到，“主风热死肌痈伤，口干舌焦，痈肿不消，喉舌肿，水浆不下”;《名医别录》也提到，“主大惊入腹，除邪气，养肾，主腰骸痛，坚筋骨，利关节。
方药依据，桂枝芍药知母汤：
桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黃二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚(炮)
上九味，以水七升，责取二升，溫服七合，日三服。
【原文】《金匮要略》中风历节病脉证并治：諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。
【原文解析】
诸肢节疼痛：风湿合邪、流注关节、不通则痛；身体魁羸：日久伤正、气血俱虚；脚肿如脱（肿甚、肿痛兼麻木感），湿邪下注，经脉不通；头眩：风与湿邪上犯，扰乱清空；短气，温温欲吐：湿邪中阻，气机不利，胃失和降。
病机：风湿化热伤阴，经脉痹阻。
治法：祛风除湿，温经散寒，益阴清热。
方药组成：桂枝、炮附子、麻黄、防风，祛风除湿散寒，白术、生姜健脾除湿和胃止呕，生姜配甘草辛甘化阳，甘草配芍药缓急止痛，酸甘化了阴，芍药配知母益阴清热。
神农本草经药解
桂枝：气味辛、温，无毒。主上气咳逆结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。
炮附子：附子味辛温有毒。主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破癓坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走，生山谷。
麻黄：麻黄味苦温无毒，主治中风伤寒，头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止软逆上气，除寒热，破症坚积聚。一名龙沙。生山谷。
防风：味甘温无毒，主大风眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痛、烦满。久服轻身。一名铜芸。生川泽。
白术：气味甘、温，无毒。主风寒湿痹，死肌、痉、疸，止汗，除热,消食。作煎饵，久服轻身延年不饥。(仲景有赤术，即苍术也。功用略同，偏长于消导。汗多者大忌之。)
生姜：气味辛、微温，无毒。久服去臭气，通神明。
芍药：气味苦、平，无毒。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
甘草：味甘平。主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮，解毒。久服轻身延年。生川谷
知母：气味苦、寒，无毒。主消渴热中，除邪气，肢体浮肿下水，补不足，益气。
桂枝芍药知母汤由九味药组成。实为麻黄汤、桂枝汤、甘草附子汤、芍药甘草汤化裁。
该方表里同治、气血兼顾、阴阳并调，是治疗痹证的基础方、常用方、通用方，可应用于西医学诊断的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、风湿性多肌痛、关节型银屑病、痛风性关节炎等。
凡肢体、关节、肌肉等处酸楚、疼痛、麻木，严重时关节肿大、变形、功能障碍，不能正常行走及活动的病证，均可归属于中医学"痹证"范畴。对于痹证病程顽缠、邪实正虚、病久入络者，桂枝芍药知母汤则药力不及，此时可合用焦树德所创补肾祛寒治尪汤，或朱良春所创益肾蠲痹汤。
1、风湿化热为何仍用麻黄、附子，为何不用石膏?
2、脚肿如脱为何不用茯苓?
3、本方与桂枝汤、麻黄汤、麻黄加术汤、甘草附子汤区别为何?
4、本方为何用知母，何处可辨热象
方证原文所谓诸肢节，腕、肘、腋(肩)、髀、腘(膝)、踝也(和八虚鉴别)；所谓疼痛，如《灵枢·百病始生》所云是故虚邪之中人也。始于皮肤……留而不去，传舍于输，在输之时，六经不通，四肢则肢节痛，腰脊乃强；所谓尪，曲胫也，引申之为曲脊，即所谓腰脊乃强，亦本患“掉”眩之貌，羸，羸瘦正虚也；所谓脚肿如脱，非水肿，肉去骨曰脱《尔雅》，三阴之所交结于脚也，当是风气所侵、卫气不能温分肉，为厥、为痿、为麻木、为僵硬、正如《素问.生气通天论》所云阳气者若天与日……是故阳因而上，卫外者也-因于气为肿；所谓头眩短气，诸风掉眩、风痹淫泺、卫气散解、上气不足，故头为之苦倾，目为之眩；所谓温温欲吐，风伤卫、水谷运化失常，阳气入则胃不和。
名家经验及验案
姜春华曾经指出：桂枝芍药知母汤，对风湿性、类风湿性关节炎有卓效。关键在于附子，不用则无效。
何绍奇认为：附子用量不足亦不效。
华冈氏说本方加葛根、石膏，则又含三个方意。
按：本方治脓毒性关节炎，兼用黄芪汤加当归、忍冬花收效更佳。
病例：朱燕女22岁
半月板撕裂，数月不能行动，住院医生以非动手术才能愈，预后：好者占多数，其父疑虑不定。写信给我[当时在内蒙古]，即寄本方兼用血府逐瘀汤(王清任方)20付，复健如常。选自葭杭文集(妇科)
桂林古本伤寒杂病论——桂枝芍药知母汤
桂枝三两、芍药三两、知母二两、甘草二两。右四味，以水六升，责取三升，去滓，溫服一升，日三服
本病例加减用药分析
1、本方去麻黄，该患者汗出正常，且《金匮要略》记载：麻黄发其阳故也，该患者毕竟为14岁年轻男孩，阳气总体尚足，故去之。
2、淡附片药典剂量最大为15克，该患者为14岁，参照成人用量，如果其为12岁及以下儿童，用量不超过10克
思考：
思考1：一个版本四位药，一个版本九味药，临床如何选择？
梅花版：桂枝四兩，芍藥三兩，甘草二兩，麻黃二雨，生薑五兩，白术五兩，知母四兩，防風四兩，附子二枚(炮)；
桂林古本：桂枝三兩，芍藥三兩，甘草二兩、知母二两(原方原量效果不错)
思考2：风寒湿三气杂至合而为痹也，其风气胜者为行痹，其寒气胜者为痛痹，其湿气胜者为著痹，桂枝芍药知母汤如何丝丝入扣？
思考3：《黄帝内经素问》有言：诸气在泉，风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之。
辛，桂枝(中风、解肌、补中益气、利关节)，生薑(温中，逐风)，附子(风寒、温中，踒躄拘挛，膝痛不能行走)
凉，知母(热中，肢体浮肿，益气)
苦，芍药(止痛，益气)，麻黄(中风，通腠理)，白术(风寒湿痹,消食，风眩,吐下)，知母
甘，甘草(温中，短气)，防风(大风，头眩，风邪，风行周身，骨节疼痹)
中医大道，在于经典，守正方能创新
一、《黄帝内经》为我国现存最早的医学典籍，它集中反映了我国古代的医学成就，创立了祖国医学的理论体系，奠定了中医学发展的基础，始终指导着祖国医学的临床实践，其它中医经典也不能忽视。
二、希望大家每日坚持诵读经典，有很好的调节身心作用，我身体力行，为此坚持了四年，可以有效增加正能量，有助于改善体质。
三、传统中医的成长实际是就是一个修行的过程，一个悟道的过程，需要长期时间的积累和沉淀，道生一，一生二，二生三，三生万物，我们可以多读多记中医经典，始终保持谦虚谨慎，积极向上的态度，从容生活，坐看门前云卷云舒，笑看窗前花开花落，以包容万物的心态立足于世。
