当代谢紊乱发展至脂肪分解加速,血清酮体积聚超过正常水平时,称为酮血证,其临床表现称为酮症。当酮酸积聚而发生代谢性酸中毒时称为酮症酸中毒本病以往发病率较高,目前糖尿病控制改善后已下降。
胰岛素依赖型糖尿病患者中断胰岛素治疗或不适当地减少剂量,饮食不当或出现各种应激状态,如感染创伤,手术,妊娠及分娩等,均可诱发酮症酸中毒。
中医学认为,本病是由于燥热入血,气血两虚,血滞浊留三者为患,从而形成“正虚邪滞——正虚”的恶性循环,若失于治疗,终至厥逆而亡,依其临床表现可归属于中医学“厥证”范畴,消渴厥。
【诊断要点】
(一)症状:早期以多尿,口渴,多饮,疲倦等症状为主,失代偿后出现食饮不振,恶心呕吐,极度口渴,倦怠,嗜睡,头痛,全身痛,意识模糊,终至木僵昏迷。
(二)体征:早期除糖尿病原有的征象外,皮肤黏膜(包括口腔、唇舌、鼻黏膜等)更干燥、黏膜分泌液浓缩,组织少弹性,舌唇樱桃红色而干,两颊潮红,眼球下陷而软球压低,呼吸常加深加速,至大呼吸,有烂苹果样的丙酮味。心脉率细速而微弱,血压下降,四肢厥冷,体温除有感染时上升外,常低于正常,上肢有压痛。当神经系统被累及时,患者甚至淡漠,倦怠,昏睡样肌张力下降,反射常迟钝,甚至消失,最终昏迷。
(三)实验室检查
1.尿糖和酮体强阳性。
2.血糖多在(16.7~33.3)mm/l(300~60mg/dl)之间,血丙酮增高。
3.血pH值低于7.35严重时低于7.10。
4.血纳氯降低,初期血钾正常或偏高,纠正脱水及注射胰岛素后血钾可急剧下降。
5.白细胞增多,无感染时可达到1.5×10g/~30×10g/L尤以中性粒细胞增高最显著。
【辨证论治】
(一)辨证要点:本病已属危重急症,辨证宜辨清缓急虚实。平时多虚多缓,发病则多急。
(二)治疗原则:急则治其标,缓则治其本。
(三)分型治疗
1.肺脾肾虚型
症状:乏力气短,动则似喘,口渴多喜热饮,善肌,腰膝疼痛,尿频,夜尿多清长,便溏,或伴有头晕耳鸣,舌淡苔薄白脉沉。
治法:益肺健脾,补肾固摄。
方药:参苓白术散合缩泉丸加减。
处方:党参15克,茯苓15克,白术15克,扁豆15克,陈皮10克,山药20克,莲子肉15克,桔梗10克,益智仁15克,水煎服。
加减:腰痛甚者加杜仲15克,补骨脂15克,尿频数者加桑螵蛸15克,覆盆子15克。
2.温热内蕴型
症状:乏力倦怠,周身不适,口渴,口苦,善饮,腰酸痛,尿色重浊,大便黏而不爽,舌苔黄腻,脉沉滑。
治法:清利湿热,健脾益肾。
方药:茵陈蒿汤合右归丸加减。
处方:茵陈30克,山栀子10克,炒山药20克,杞子20克,杜仲15克,鹿角胶10克(烊化),山茱萸15克,白术15克,茯苓15克,水煎服。
加减:乏力倦怠甚者加太子参20克,黄精15克口渴甚者加天花粉20克,玉竹15克;便溏者加肉桂3克。
3.阴阳欲绝型
症状:四肢厥冷,神志淡漠,迟钝,木僵,嗜睡,气急深大,呼吸有酮味,肌肤干燥,多尿,舌红而干,脉微细欲绝。
治法:回阳救阴。
处方:人参(单煎)10克,炮附子10克,麦冬5克,五味子10克。水煎服。
加减:若属燥热炽盛,内逆心包内闭外脱者加服安宫牛黄丸或至宝丹。
附治糖尿病酮症酸中毒,验方备用。
(1)消酮汤:(黄连6~10克,黄芩、山栀子、牡丹皮、佩兰、泽泻各9~12克,生地黄15~30克,玄参、天花粉各20~30克,苍术10~15克,赤芍10~15克,茯苓、山药各15克,生大黄6~9克,生黄茋3克。可随症加减运用)按语:本方对酮症症状轻而尿酮阳性的早期患者疗效显著。
(2)降酮汤:(生黄芪40克,山药,生地,玄参各30克,苍术,山栀子,当归,茯苓各20克,黄芩,黄连,黄柏,川芎,赤芍各15克,生牡蛎50克。)加减:头晕头痛者加夏枯草,钩藤,生龙骨,菊花;视物模糊者加青葙子,枸杞子,草决明,茺蔚子;渴饮无度者加生石膏知母,花粉,海蛤粉;恶心欲呕吐者加陈皮,半夏,竹菇,佩兰;小便频多者加桑螵蛸,覆盆子,菟丝子,五棓子;尿中有蛋白者加川断,白花蛇舌草,重用黄茋;昏睡者加郁金,菖蒲,远志。本方效果明显。
(3)健脾益肾解毒汤:(太子参30克,玉竹30克,黄精30克,花粉30克,葛根30克,生地黄20克,地骨皮20克,连翘15克,荷叶15克,生甘草6克。随症加减。)按语:本方治疗60例糖尿病酮症,结果56例,尿酮体消失,有效率占93%,未转阴者4例,占6.6%。
