各临床、医技科室，各职能管理部门：
为深入贯彻落实《医疗质量管理办法》《医疗机构医疗质量安全核心制度要点》，对标2026年国家医疗质量安全改进目标、公立医院绩效考核指标体系、三级医院评审标准相关要求，持续夯实医疗质量安全底线，健全全院医疗质量安全三级质控网络，质控科牵头联合医务部、护理部、院感管理科、药剂科、病案管理科、医学检验科、医学影像科、设备科、信息科等职能科室，采取实时数据监测、在架病历抽查、出院病历评审、现场督导核查、专项暗访督查、不良事件溯源分析、科室质控台账查阅等多种方式，对全院2026年7月—9月医疗质量、患者安全、院感防控、药事管理、护理质量、医技质量、病案管理、重点病种管理等质控指标开展全面监测与综合考评。现将本季度各项质控指标完成情况、亮点成效、现存突出问题、根源剖析及第四季度质量安全工作安排通报如下：
一、第三季度医疗质量安全总体概况
2026年第三季度，全院坚持以患者为中心，牢固树立质量安全底线思维，严格落实院、科、组三级质控责任体系，持续运用PDCA循环、RCA根本原因分析、FMEA失效模式分析等质量管理工具，聚焦核心制度落实、病历内涵质量、重点手术与重点患者管理、合理诊疗、院感风险管控、患者安全事件管理等重点工作，稳步推进各项质量改进项目。
本季度全院出院总人数XXXX人次，门诊诊疗量XXXX人次，手术总例数XXXX台，其中三四级手术XXXX台。全院住院患者总死亡率0.32%，手术患者住院死亡率0.18%，住院患者31天非预期再住院率2.15%，非计划重返手术室再手术率0.11%。全院主动上报医疗（护理）不良事件XXX例，上报率持续提升，严重不良事件闭环处置率100%。总体来看，大部分核心质控指标达到年度目标值，重点病种同质化诊疗、危急值管理、手术安全核查等工作成效稳步显现；但在病历内涵质控、抗菌药物精细化管理、部分科室院感细节管控、科室一级质控常态化运行等方面仍存在短板弱项，部分指标未达到年度质控目标，质量安全风险隐患依然存在，需要各科室高度重视，逐项落实整改。
二、各项质控指标完成明细情况
