第十九天：第15章 心理治疗

为帮助不同患者重建其个人控制能力，我们需要考察不同类型的治疗方法。虽然针对不同的心理障碍有不同类型的治疗方法，但所有的方法都是对个人生活的干预，都必须以某种特定的方式去改变个人的生活。

对心理障碍的治疗涉及以下四个目标：第一得到一种诊断，第二提出一个可能的病因学看法，第三提出对于预后的看法，第四确诊并进行治疗。

生物学治疗：改变中枢神经系统运转的机制，包括外科手术，电击药物等直接作用于脑和身体的多种手段。

心理治疗：改变人们习得的不良行为。

心理动力学治疗：认为神经症是由内部未能解决的创伤和冲突造成，采用谈话疗法，帮助个体将外显症状与内部未能解决的冲突联系起来，并引导其产生领悟。

行为治疗：矫正失调行为，通过强化或消退以及提供有效的问题解决方案。

认知的治疗：改变个体对问题的自我陈述，重建其思维方式。

人本主义学派：治疗更关注改善健康人的心理功能，直接指向个体的自我实现，心理成长，更有意义的人际关系以及提高个体选择的自由。

在实践中治疗时多采用整合的治疗方法给患者最优的帮助，最突出的是认知和行为疗法的整合。

当人们遇到心理问题，最初倾向于在熟悉的环境中寻求非正式的帮助，当问题变得严重或持续相当长时间时我们就需要向如下专业人士寻求帮助。

临床社会工作者：更专注问题产生的社会环境，所以他们的工作可能涉及家庭其他成员或工作单位。

宗教咨询师：结合宗教精神开展工作。

临床心理学家：具有心理学，心理测量学和研究方面的知识背景。

咨询心理学家：常在与社区有关的领域，针对职业选择，学校问题，药物使用，婚姻冲突等问题提供指导，采用的方法有访谈测验，辅导或提供建议。

精神病学家：集中在心理问题的生物医学方面。

精神分析师：需要接受精神分析的特殊训练。

不同的治疗师在不同的场所，如医院，诊所，学校或私人办公室开展临床实践工作。现在可通过邮件或网络提供心理健康治疗，这种相对匿名的方式，更有利于患者提供隐秘的信息，但因为缺乏额外的检查和无法确切得知治疗师的资格，容易造成误诊。

接受治疗的人称为病人或来访者，在接受治疗时他们必须与治疗师结成一个紧密的治疗联盟。

心理治疗的重要目标是缓解症状，但文化与性别差异却使这一目标复杂化。我们不能确定具体的治疗方法在所有的文化群体中是否都有同样的效果，也需要更多的研究评估同一治疗方法对女性与男性的治疗效果。多元化的问题也涉及到治疗师的培训，尤其要具备文化理解力（文化意识和信念，文化知识，文化技能），文化理解力越高越能收到好的治疗效果。

21世纪前采财取的多是机构化治疗方式，1403年伦敦百利恒圣玛丽医院接收首个有心理问题的病人，这个医院也被误称为疯人院。18世纪后期心理问题才被看成是心理疾病，菲利普.皮内尔，多萝西.迪克斯等不断改进对心理疾病的物理疗法，为保护精神病人以及开展治疗工作，精神病院很快人满为患。于是20世纪60年代提倡去机构化，认为某些不需要住院的病人可通过门诊治疗和社区支持而获得好转。但情况却未按预想的发展，很多人离开机构后变得无家可归，他们的心理问题则带来很多麻烦，部分个体不能意识到危险，也不能很好的保护自己。另外，去机构化还出现了“旋转门”现象。从这个意义上说去机构化面临的问题是我们缺乏机构之外的社会资源。

心理动力学治疗：心理问题是由于个体的无意识的冲动与其现实生活环境的限制存在的一种心理压力造成的。心理动力学治疗也称为顿悟疗法。

弗洛伊德的精神分析学派

精神分析治疗目标是重建个体心理内部的和谐，增加对自我冲动的抉择，减少对超我要求的过分服从，使自我的力量强大起来。需要了解病人如何采用压抑过程应对自己内心的冲突。采用的技术有自由联想，对阻抗的分析，梦的解析，以及对移情和反移情的分析。

联想：内容并非随机，而是事先存在于个体的内心。治疗是需要找到联想的源头以及在这些外显的词的背后的反应模式。

阻抗：某些不能也不愿意讨论的观念，意愿或者经历。分析师就要打破这些阻抗，鼓励病人勇于面。

梦的解析：认为梦是无意识动机的重要信息来源，梦分为显梦和隐梦，梦的解释就是要考察梦的内容，揭示隐含的动机。

移情和反移情：精神分析治疗过程中个体会将治疗师当成过去某种情绪冲突的对象称为移情（正移情和负移情），治疗师需要向病人解释移情，使病人了解到现在的移情源自其早期的经历和态度，同样反移情现象也会出现。因此治疗师需要守住对病人的职业性关心和个人情感卷入的界限，遵从有关职业规范。

后续的心理动力学治疗：

后弗洛伊德学派与弗洛伊德不同的方面主要有：更强调病人现在的社会环境，更强调个体生活经历的持续影响，更强调社会动机和人际关系的作用，更强调自我的功能和自我概念的重要性。

沙利文认为心理障碍不但涉及内部心理过程，还包括人际之间的纠葛以及强大的社会压力。治疗应重视人际关系的治疗，强调观察病人对治疗师表现出的态度所产生的感受。

克莱恩认为死本能先于性本能产生，并导致内部攻击性冲突。攻击和与爱是心理组织中两种基本的力量。

当代大多数精神分析师治疗的核心是人际冲突，对移情的解释以及在治疗过程中解释病人生活角色的活跃度不同。但传统的精神分析治疗需要时间长，需要病人充分的配合。

行为治疗

关注可观测的外显行为，主张用条件作用原理和强化原理去矫正不良行为模式。行为治疗与行为矫正交替使用，用学习原理增加适应性行为，应用广泛，如恐惧，强迫行为，抑郁，成瘾行为，攻击或违纪行为等行为。行为治疗的靶行为并不被假定为任何潜在过程的一种症状，症状本身就是个问题。我们应警惕引发替代性症状的问题。

反条件作用：用若干反条件作用的技术来进行治疗，包括系统脱敏法，满贯疗法，暴露疗法和厌恶疗法。

暴露疗法：直接面对引发焦虑的客体或情境。沃尔普根据神经系统交互抑制的理论用系统脱敏法治疗恐惧症，包括三个步骤：第一，确认焦虑并区分等级，第二系统的接受渐进式深度放松肌肉的训练，第三脱敏。

满灌疗法：参与者迅速暴露在刺激面前。

暴露疗法从最初的想象或真实的暴露已经发展到利用虚拟现实技术提供暴露疗法，不用冒险和花费时间。除治疗恐惧症外，暴露疗法也被用于治疗强迫性障碍，参与者不但要接触带来困扰的客体，还要练习抑制作出反应（反应阻止）.

厌恶疗法:用反条件作用将诱发性刺激与某些强烈的令人厌恶的刺激反复匹配，即用厌恶替代了对某些刺激的喜爱，用于药物成瘾，性心理异常，无法控制的暴力，自残行为等。厌恶治疗作为一种治疗手段已经受到伦理规范的限制，避免变成一种强制手段。

权变管理：借助改变行为的结果来改变行为，包括正强（化阳性强化）策略和消退策略。

正强化策略：用操作性学习矫正，提高希望出现的行为模式出现的频率替代不希望出现的行为。代币制即是一种强化手段。研究证明代币和奖赏两种权变管理方案，可成功治疗药物依赖，都是运用基本的学习原理以增加适应性行为出现的可能性。

消退策略：在不能确定什么情境造成不良行为的强化时非常有用，对于住院的精神分裂症病人正常行为给予关注而忽视异常行为，可发现精神病人的异常行为明显减少。

社会学习疗法：涉及特定情境，学习榜样的得到强化的适应性行为，从而矫正问题行为。

榜样模仿：观察他人行为而获得某种反应，参与性模仿。

社交技能训练：用行为演练法帮助个体建立和增强各种技能。

泛化技术：为防止来访者离开诊所后出现的行为改变消失，用泛化技术稳定治疗效果，增加治疗中的靶行为，强化物，榜样，刺激等与实际生活情境中的事物的相似性。

认知疗法：认为认知内容与认知过程造成异常行为模式和情绪困扰，改变思维方式就可以改变有问题的情感和行为。

介绍两种重建认知的不同方法：

改变错误信念：认为认知错误与无法区分现实与想象或期望导致情绪困扰。错误认知来源于非理性的态度，错误的前提假设，以僵化的规则指导行为。

对抑郁的认知治疗：艾伦.贝克认为抑郁病人没有意识到负性的自动化思维，从而导致抑郁症状的持续。治疗师应帮助病人确认其歪曲的思维并学习用更为现实的方法去建构自己的经验。

理性-情绪疗法RET：艾利斯创立，通过改变非理性的信念来改变人格。治疗师帮助来访者辨别非理性信念，用理性适当的观念来替代他。治疗的目标是提高个体的自我价值感。

认知行为疗法：将改变错误观念与用强化塑造行为结合起来，通过认知重构改变行为模式。需要认清来访者的思考与表达问题的方式，使来访者认识到正是这种思维导致非建设性行为或成功能失调的行为，如此可以共同构建新的建设性的认知。可用于治疗各种障碍，如强迫性购物症。认知行为疗法建立在有效预期之上，这种预期可以提高行为的有效性，个体可获得掌控感和自我效能感。

人本主义治疗：个体处于连续变化和成长的过程中，通过创造自身价值，并坚持自己的选择，来决定自己的未来。人本主义疗法吸收了存在主义者的研究人类体验的方法。存在主义认为复杂的现实导致两类疾病，抑郁和强迫是对现实的逃避，反社会和自我自恋障碍则是对现实的自私利用。人本主义疗法已被推广到提高普通人获得更高绩效的运动中（人类潜能运动）。

来访者中心疗法：首要目标促进个体的心理健康。卡尔罗杰斯提出基于人都有自我实现的倾向的假设，通过创造一个良好的治疗环境，无条件积极关注来访者，承认，接受并澄清来访者的感受，不做任何价值的判断，保持同理心，把来访者看作是有价值，有能力的人，促进他们的自我觉知和自我接受，而治疗师只需要保持非指导性的做法。

格式塔治疗：弗利兹.波尔思，将个体的思想和身体整合为一个整体，鼓励参与者与内心中真实的声音重新建立联系。空椅技术最著名。

团体治疗（群体治疗，小组治疗）:团体治疗的好处，除经济外，还有：团体治疗是威胁较小的环境，利用团体成员互动影响改变行为，同时团体还创造了类似家庭的氛围，并提供了观察和实践人际技巧的机会。但有限暴露以及成员改变会影响团体的有效性。

配偶及家庭治疗

配偶治疗：多用于解决婚姻问题，首先应了解夫妻间的互动模式。

家庭治疗：可通过成员认清其关系中的正性和负性因素将降低家庭内部的紧张。来访者是整个核心家庭的全部成员，如对儿童焦虑的治疗。萨提亚认为家庭治疗师扮演了很多角色，需要理解整个家庭的结构，由家庭成员共同消除不良因素，创造和维持新的更有效的家庭结构。

社会性支持团体：自助团体与互动团体为有相同问题的人创造了交流的机会。网络自助团体是新兴的团体模式。自助团体可以给成员提供社会支持，还是可以提供有关治疗以及疾病有关信息的场所，如对酒精滥用以及绝症病人的应用。

生物医学治疗：把心理障碍看作是大脑出现的问题，包括药物治疗，精神外科手术，电痉挛以及重复经颅磁刺激术

药物治疗：心理药理学研究药物对于行为的影响作用。在重症病人方面起重要的作用。主要有三类药物，抗精神病药，抗抑郁药以及抗焦虑药。

抗精神病药：降低多巴胺的活性产生疗效，如氯丙嗪，氟派啶醇，可降低心烦意乱，幻觉妄想等症状。副作用是迟发性运动障碍（面部肌肉控制障碍明显）。非典型性抗精神病药（氯雷平）降低多巴胺活性，提高5-羟色胺活性。副作用是粒细胞缺乏症。抗精神病药并不能治愈精神分裂症，只是控制了病人最混乱的症状，但因为存在副作用，停药现象也很多见。

抗抑郁药物：增加去甲肾上腺素和5-羟色胺活性产生疗效。三环类抗抑郁药（丙米嗪，阿米替林），百忧解，单环氧化酶抑制剂都使可利用的神经递质增加而产生神经信号。副作用较多，可引起某些躯体不适。新药5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂更有效，但副作用是否最小尚无定论。抗抑郁药治疗增加了自杀风险一是因为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂作用于大脑，另外药物促成的症状缓解所带来的不幸结果：重度抑郁削弱的动机，只有在心理健康好转时才会做出自杀行为。锂盐用于治疗双相障碍，对于双相交替频繁的作用不大，可用丙戊酸钠治疗。

抗焦虑药物：苯二氮卓类药物如安定，阿普挫仑增加GA BA活性，有很强的副作用，嗜睡，协调等问题外还会影响认知（注意和记忆），还会出现药物耐受和戒断症状。

精神外科手术：对大脑施行外科手术以减轻心理障碍，如前额叶切断术（艾利斯.莫尼兹），扣带回切开术治疗重度抑郁症，必须在其他疗法反复失败后才考虑外科手术。

电痉挛疗法和重复经颅磁刺激术：

ECT用于减轻重度抑郁症的症状，见效快，可引起暂时性的神志不清和多种记忆缺陷，起源于临床观察，无明确的理论可解释。

重复经颅磁刺激术：具有某些抗抑郁药物的疗效，具体机制仍不清楚。

评估疗效：对疗效的评估研究时我们要注意自然缓解效应和安慰剂效应，近年来用利用元分析的统计方法来评估疗效。元分析提供了一种正规的方法来检验从不同实验数据中得到的结论。

现在人们更为关心的是有效的原因以及某种治疗方法对于某类特殊心理问题或病人是否有效。

预防策略：应用风险增加的生理和心理因素的知识，减少痛苦出现的可能性和严重性。

初级预防：如教会处理问题的技巧，减少环境中的消极因素。

二级预防：限制疾病的持续时间和可能的危害。

三级预防：通过预防复发控制心理疾病的长期影响。

心理障碍的预防是复杂而困难的工作，既要了解诱发因素，也要克服个人体制以及其他阻力，以达到维护所有成员心理健康的目标。