保险产品中的那些坑——重大疾病的定义

保险产品中对于重大疾病的定义是非常严格的,但平时我们往往会选择自动略过,能把保险条款看完都是很考验耐性的,更何况这些繁琐的医学术语。

但是保险中重大疾病的定义是有讲究的,除满足临床医学对疾病的诊断标准外,还需同时满足保险条款所列特点条件、条款所要求的治疗手段、疾病所达严重程度或者后遗症,条款还会因产品设计需要对某些重大疾病作除外责任,是不是很头疼?

例如,某保险公司在“重症肌无力”这一重大疾病的定义使用上与临床医学就存在不同。

“重症肌无力”临床医学定义是:一种自身免疫性的神经与肌肉接头功能障碍,导致肌无力和骨骼肌的易疲性。与神经肌肉接头胆碱能受体的抗体产生有关。

保险公司的定义是这样的,以同方为例:

可以看出,临床医学对重症肌无力的定义完全遵循临床医学对疾病的诊断标准,无其他附加条件;保险医学对重症肌无力(重大疾病)的定义除要求满足临床医学的诊断标准外,还增设了严格的特定诊断标准及严重程度,即须满足三个条件——该重大疾病的特定诊断标准、符合要求的严重程度,除外责任等,以满足保险产品设计、定价、销售及理赔实际操作的需要。

不仅如此,即使是相同种类的疾病定义也不完全相同。以下是天安健康源与长城康健人生两款产品相同重疾的定义(除保监会规定25种重疾的统一定义外),部分呈上,大家就一目了然了:

我们通过上表可以看出细节条款的差异性,即使是相同疾病,名称也不尽相同。天安健康源重疾中的“慢性呼吸功能衰竭”在长城康健人生重疾中是“慢性呼吸功能衰竭终末期肺病“,诊断标准要求也不完全相同,健康源多一条满足“休息时出现呼吸困难”的条件。健康源重疾中的“严重多发性硬化”是康健人生重疾中的“多发性硬化”,定义如下:

两者对疾病的诊断标准不完全相同,长城康健人生明确提出需提供影像证实,符合要求的严重程度也不同,天安健康源满足“移动”与“进食”两项,长城康健人生需三项以上。举个更明显的例子,在符合要求的严重程度上,天安健康源“I型糖尿病”需满足下列全部条件,长城康健人生“严重I型糖尿病”只满足下列一个条件即可。

“肺源性心脏病”两者的定义也不同:

再看“严重川崎病”定义,后者不仅有临床表现,在医生明确诊断同时提供相应检查资料,并且如伴有冠状动脉瘤时,持续至少180天。所以重疾险产品并不是像一些保险从业人员所说,得了就能理赔那么简单,而是需要符合合同条款中的理赔条件。

保险中的重疾定义内涵比临床医学多,外延比临床医学少,也就是说保险中对重疾定义较临床医学严格很多,许多已达到临床医学标准的重疾,因未达保险医学的标准而不予理赔。即使是同类保险产品,理赔标准也不同,在实际操作中是许多纠纷的成因,值得我们关注。

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