第七章 诊法学说

   诊法,即诊断疾病的方法。《内经》论诊法,是以整体恒动观为指导,以脏象经络为基础,“从外知内”,“以表知里”,“以常测变”,全面诊察,综合分析,进而测知疾病的阴阳表里,寒热虚实,然后作出正确的诊断。

   《内经》所述诊法内容,归纳起来,主要有察色望形,听声嗅气,询情问病,切脉按肤等“望、闻、问、切”四个方面,后世称之为“四诊”。《灵枢.邪气藏府病形篇》说:“见其色,知其病,命曰明;按其脉,知其病,命曰神;问其病,知其处,命曰工。”在四诊合参中,《内经》尤其重视切脉和望色,《素问.五藏生成篇》说:“能合脉色,可以万全。”

   《内经认为,诊断疾病必须注意各方面的因素,诸如四时气候、地理环境、生活习惯、性情好恶、体质、年龄、性别、职业,以及疾病的起始经过和患者的体征表现等。《素问.疏五过论》说:“圣人之治病也,必知天地阴阳,四时经纪,五藏六府,雌雄表里,刺灸砭石,毒药所主,从容人事,以明经道,贵贱贫富,各异品理,问年少长,勇怯之理,审于分部,知病本始,八正九候,诊必副矣。”这些论述,不仅提出了诊法的原则,而且突出了整体观思想在诊断学方面的重要意义。

一、诊法纲要

1.察色按脉,先别阴阳

《素问.阴阳应象大论》云:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。审清浊而知部分;视喘息、听音声而知所苦;观权衡规矩而知病所主;按尺寸、观浮沉滑涩而知病所生。以治无过,以诊则不失矣。”原文明确指出,诊断疾病的关键,在于辨别病证的阴阳属性。“先别阴阳”,不仅是察色按脉的纲领,而且是各种诊法的纲领。以望色言,则色清而鲜明者为阳,色浊而晦暗者属阴。以按脉言,则脉象浮、数、滑、大、实者属阳,沉、迟、涩、小、虚者属阴。以听声言,则声音洪亮急促者属阳,低微断续者属阴。以辨病言,则凡表证、热证、实证者皆属阳,里证、寒证、虚证者属阴。只有辨明阴阳,才能抓住疾病的本质,也才能对疾病作出正确的诊断。所以张景岳在《景岳全书》中明确提出:“凡诊病施治,必须先审阴阳,乃为医道之纲领。阴阳无谬,治焉有差,医道虽繁,而可以一言蔽之者,曰阴阳而已。故证有阴阳,脉有阴阳,药有阴阳。以证而言,则表为阳,里为阴;热为阳,寒为阴;上为阳,下为阴;气为阳,血为阴;动为阳,静为阴;多言者为阳,无声者为阴;喜明者为阳,欲暗者为阴,阳微者不能呼,阴微者不能吸;阳病者不能俯,阴病者不能仰。以脉而言,则浮、大、滑、数之类皆阳也,沉、微、细、涩之类皆阴也。……此皆医中之大法。至于阴中复有阳阳中复有阴,疑似之产,须辨的确,此而不识,极易差讹,是又最为紧要。“张氏所言,既切合《内经》旨意,又符合临床实际。

2、四诊合参,全面诊察

《素问.脉要精微论》云:”切脉动静,而视精明,察五色,观五藏有余不足,六府强弱,形之盛衰,以此参伍,决死生之分。“本条原文指出,诊断疾病,既要切脉搏的动态,又要察眼目的神气,还要观面部色泽的变化。概而言之,惟有四诊合参,全而诊察,综合分析,才能了解五脏的虚实,六腑的强弱,形体的盛衰。必须”以此参伍“,才能对疾病作出正确的诊断。《灵枢.邪气藏府病形篇》又云:”色脉形肉,不得相失也。故知一则为工,知二则为神,知三则神且明矣。”它指出望色、切脉与诊察形体、尺肤应当相参合,这样才能算是一位技术全面的医生。《素问.五藏别论》还强调:”凡治病必察其下,适其脉 ,观其志意,与其病也。“”必察其下“,是指必察其上下。“适其脉”,是指适其脉候,即测候脉搏。“观其志意”,即诊察病人的精神状态,了解病人的情绪变化。"与其病”,是“与其病态”,即详细了解疾病的症状表现。这就更加明确了全面诊察的思想。根据《内经》的这些论述,《难经》把它正式概括为望、闻、问、切的四诊方法,即六十一难所云:“经言望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切脉而知之谓之巧。何谓也?然:望而知之者,望见其五色,以知其病。闻而知之者,闻其五音,以别其病。问而知之者,问其所欲五味,以知其病所起所在也。切脉而知之者,诊其寸口,视其虚实,以知其病,病在何脏腑也。”

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