第一章 总则
第一条 制定目的
为全面落实国家医疗质量安全核心制度，筑牢手术安全防线，从根源杜绝手术部位错误、左右侧别错误、术式错误、肢体及器官辨识错误等重大医疗安全不良事件，严格保障手术患者“正确身份、正确部位、正确术式、正确麻醉、正确植入物”的手术安全五大核心要素落地执行。依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构手术分级管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》《患者安全目标（年度版）》以及WS/T 813—2023《手术部位标识标准》、国家卫健委手术安全核查相关规范，结合本院临床手术、介入治疗、微创操作、门诊有创诊疗的实际工作特点，全面修订完善本院手术部位识别标示管理制度及标准化操作流程。本制度旨在规范全院各类有创手术操作的部位标识、多重核对、全程追溯、质量管控全流程管理，统一全院标识标准、操作规范、核对要求，强化全员患者安全意识，规避手术辨识类差错，持续提升本院手术诊疗质量与患者安全管理水平。
第二条 适用范围
本制度及配套流程适用于本院所有临床科室、手术室、介入室、内镜中心、门诊诊疗室开展的全部有创手术及侵入性诊疗操作，覆盖所有住院患者、门诊患者、急诊患者、日间手术患者。具体包含但不限于：各类常规开放手术、微创手术、腔镜手术、介入手术、脊柱关节手术、颅脑手术、胸腹部手术、五官眼科手术、乳腺甲状腺手术、四肢及手足指（趾）手术、双侧对称器官手术、多部位联合手术、体表肿物切除、穿刺活检、置管引流、瘢痕修复等侵入性操作。所有存在左右侧别、多部位、多节段、多病灶辨识风险的手术操作，必须严格执行本标识及核对流程，无特殊豁免权限，严禁任何科室、任何医师擅自简化、省略标识核对流程。
第三条 核心管理原则
1. 主刀医师终身负责制：手术主刀医师为手术部位识别、标识、核对工作的第一责任人，对标识准确性、部位辨识正确性、核对流程完整性承担最终责任，全程主导标识操作与关键核对环节。
2. 唯一性规范性原则：全院手术部位标识统一标准、统一工具、统一符号、统一位置，标识清晰醒目、耐消毒、不易擦除、不易混淆，全程规避铺巾遮挡、皮肤遮挡、光影遮挡问题，确保术中全程可视、可辨、可核对。
3. 多方多重核对原则：建立患者及家属、主刀医师、助手医师、麻醉医师、巡回护士、器械护士多方联动核对机制，实行术前、麻醉前、切皮前、术后多环节闭环核对，杜绝单人核对、口头核对、简化核对。
4. 知情同意透明原则：所有择期手术标识操作必须在患者完全清醒、意识清晰、知情认可的状态下完成，充分告知标识目的、标识位置、核对流程，保障患者知情权与参与监督权。
5. 全程可追溯原则：标识操作、核对过程、问题整改、异常处置全部形成书面及电子记录，随病历永久归档，实现全流程痕迹化、可查询、可追溯、可考核。
6. 零差错底线原则：手术部位辨识差错为重大医疗安全红线问题，全院执行零容忍管理，所有手术必须100%完成标识与三方核对，无例外、无豁免。
