应用喉罩通气期间并发症
自1991年，喉罩通过美国药物管理局认可进入临床以来,经过不断发展,目前已成为可靠的气道处理方法之一。喉罩充气后在咽腔喉头之上周围形成一低压的气囊密封圈,既能让病人自主呼吸,又可实施正压通气,属介于气管内插管与面罩之间的通气工具。美国麻醉医师协会(ASA)已将其列为“无法通气,无法插管”,即困难性气道管理的急救方法。但再可靠、再实用的任何器具也必须依靠人的正确应用与管理,否则仍可发生问题。
(一)喉罩使用中的注意事项
用喉罩时,须注意以下几个方面：
1.严格掌握禁忌证,喉罩对上消化道返流、呕吐无防止误吸作用,因此肠麻痹和插胃管者及饱食病人禁止使用。严重肥胖病人应用喉罩通气时,气体入胃有呕吐误吸危险,也应列为禁忌使用者。
2.使用前应常规检查气囊是否漏气,有无疝囊形成以及老化现象。消毒要严格,但不可用戊乙醛或甲醛消毒。（现在基本都是一次性的）
3.放喉罩前麻醉诱导要有足够深度,操作要准确、轻柔,到位后自始至终使用牙垫,以固定喉罩管端并防止咬管,不能将常规口咽通气道当作牙垫使用,以致喉罩失去中心位置,造成密封不严。
4.有时在喉罩通气过程中，发生罩囊周围漏气,往往不能进行大通气量辅助呼吸，只要胸廓起伏良好即可,尽量避免不必要的高压力通气。
5.喉罩安置好后,不得做托下颌等操作,否则可使喉罩压向喉头;导致位置不良或喉痉挛。同时要时刻关注病人有无气道梗阻现象,有条件者可监测呼气末二氧化碳和脉搏氧饱和度的变化,有利于及时调整。
6·麻醉喉镜直视下安置喉罩较常规法为佳。即喉镜将会厌挑起显露声门,然后将喉罩置入,其喉罩尖端插入食管上口处,充足气体后缓慢退出喉镜,此目的使会厌不能回位(下垂),即会厌喉面(内面)平对喉罩凹面,辅助呼吸或机械通气时会厌不会扇动,气体可直接进入肺内。
7.病人口腔内肿瘤或扁桃体肥大者,喉罩插入准确度常较困难,应予注意。
8.在病人的保护性反射恢复之前，不宜移动喉罩,气囊也不宜放气。
9.用于小儿的喉罩，大多是按比例将成人喉罩缩小制成,由于小儿,尤其是婴幼儿在咽喉局部解剖结构上，具有不同于成人的特点,因此有必要提醒临床麻醉医师的是:通常市售的喉罩不一定适用于小儿,同时小儿喉罩插入和拔除过程中遇到困难的比例较成人高。另外,不论是哪种类型的喉罩,任何头颈部位置的变动如垫肩、抬头、翻身等,都可导致其移位,而这些变动在气管内插管完成后是完全可以允许的。因此喉罩的使用仍需有经验的医师来管理,同时注意监测呼吸参数。
(二)喉罩使用中的缺点与并发症
与带气囊的气管导管比较,喉罩气道密闭性较差。应用喉罩实施人工通气时,若压力过高可将大量气体压入胃内,引起胃胀气,同时喉罩不能有效防止胃内容物误吸入气管内。对使用喉罩的禁食时间尚未确定,因此,对可能有残余胃内容物伴有昏迷的病人、气道处理困难病人,必须权衡利弊,决定是否应用喉罩。
1.呼吸道梗阻当喉罩处于理想位置时,会厌和食管上口位于喉罩边缘,而声门口则完全处于喉罩边缘之内。但是,这种理想状态只占50%-60%,会厌下垂部分遮盖声门的发生率为50%~90%,但不一定会引起明显的呼吸道梗阻,95%—99%的病人经临床评价,气道仍是通畅的。
喉罩安置不良的常见原因有：
①麻醉深度或松弛不够：喉罩在咽后壁处遇阻不能进入咽喉部,以及喉罩型号选择不当等。约有8%-33%的病人需重新放置。若在小嘴、大舌、扁桃体、增殖体肥大等则很难安置到正确位置。
②喉痉挛:喉罩插入时要求达到意识消失、下颌松弛以及咳嗽反射消失的麻醉深度,否则可能诱发喉痉挛造成插入困难。按正确的方法使用喉罩,喉痉挛的发生率是极低的、但应对浅麻醉下常见的屏气现象与喉痉挛加以区别。若不再施加刺激,在插入喉罩20~30秒后,屏气则会自行消失。分泌物或润滑油进入喉头也会诱发喉痉挛,一旦发生喉痉挛,应充分供氧，待麻醉加深后方能移动喉罩。
2.返流与误吸：喉罩在喉部的密闭性并不完全,分离气道与食管不够充分或当发生胃内容物返流后,返流物进入到喉罩内有误吸可能性。同时经喉罩向气管内吸引也较为困难。因此,喉罩不能阻止胃内容物的返流和发生误吸,有返流和误吸危险的病人,不能釆用喉罩通气,一旦发生返流和误吸,应紧急处理并拔除喉罩,清理呼吸道,改用其它通气方式。
3.喉罩周围漏气：由于喉罩的大小、位置、罩内充气不合适或病人咽喉腔解剖异常等,均可引起喉罩周围漏气。通过改变喉罩的位置、型号以及喉罩内气体容积,可以纠正部分病人的漏气现象,正压通气过高将导致漏气在所难免。
(三)禁忌证
1.绝对禁忌证:饱胃、未禁食的病人是使用喉罩的禁忌证。广泛的重度外伤、急腹症、腹部外伤、药物中毒以及胃内容物排空延迟的病人,均应列为使用喉罩的禁忌证
2.喉罩不能防止气管受压和软化的病人麻醉后发生的气道梗阻,应列为喉罩的禁忌证。
3.相对禁忌证:病人肺纤维化常导致气道顺应性低或气道阻力增高,常需要高于5~3kPa(18.8~22.5mmHg)正压通气,因此可发生漏气或麻醉气体进入胃内,实施正压通气较为困难。
4.特殊体位(如俯卧位)手术,因为当发生喉罩位置不良或返流呕吐时,不能立即有效进行气管内插管。
【案例回顾】
病人,男,36岁,60kg,因患“胃癌”，拟在全身麻醉下行“胃大部切除术”ASAI级。术前肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g。
入手术室后测心率、血压均在正常范围,开放静脉通路后,采用
咪达唑仑2mg、芬太尼0.3mg、维库溴铵8mg静脉快速麻醉诱导,插入适宜喉罩,进行机械通气控制呼吸,听诊双侧呼吸音并观察胸廓起伏动度满意。术中监测心率、血压及SpO2均在正常范围,但在手术后期，气道阻力逐渐增大,为28~36cmH2O,改手控气囊辅助呼吸后,手感气道阻力较手术前明显增高。经分析考虑：呼吸道分泌物阻塞所致,因此将吸引导管通过喉罩进行吸引,根据吸引导管进入的深度，无法再继续延伸时,判断吸引导管前端在喉罩隔栅处受阻,同时无分泌物吸出,故先放弃吸引,继续给予机械通气,观察SpO2在93%~96%之间,与手术者协商加快手术操作,异丙酚40mg/次间断缓慢静注维持麻醉,同时停用其他麻醉药。手术完毕即刻拔除喉罩,改换面罩辅助呼吸,气道阻力明显降低,SpO2上升至99%,再观察喉罩隔栅处,发现被黄色粘稠性分泌物阻塞。十分钟后病人完全清醒,观察片刻无异常情况,将病人护送回病房。
【分析与讨论】
病人五天前曾患上呼吸道感染,虽经抗生素治疗痊愈,但呼吸道内炎性分泌物未必完全清除,加之病人常年吸烟,呼吸道分泌物或多或少存在,尤其在使用抗胆碱药阿托品后,抑制腺体分泌,气道内原有的分泌物干燥浓缩,外排时在喉罩隔栅处受阻堆积,导致喉罩隔栅阻塞。一般情况下，吸引导管难以通过喉罩隔栅处,尤其粘稠分泌物在喉罩隔栅处干燥结痂,吸引导管通过更加困难,因此,分泌物不宜吸岀。随手术时间延长,喉罩隔栅处阻塞渐加重,气道阻力倍增,造成通气不良,故SpO2呈进行性下降。
【防范与教训】有关插入喉罩被粘稠分泌物阻塞者较罕见,一旦插入喉罩，术中岀现阻塞情况,则应采取对症处理,难以奏效者,可考虑拔除喉罩,另换喉罩或行气管内插管。但拔除喉罩前,必须作好各项准备工作,同时充分供氧,使病人得到充裕的氧储备,然后拔除喉罩,再插入时需经检验过的喉罩或气管导管,以避免盲目、仓促及无把握性操作。
上述病例来源于：
2001年出版的《麻醉意外》一书，主编为王世泉，王世端。
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