在企业经营过程中，为员工购买团体保险是常见的风险防范措施。然而，当团体险遭遇工伤，保险公司却拒赔时，企业和员工往往会陷入困境。保险公司为什么拒赔？怎么解决保险公司拒赔问题？

案件回顾

2022 年 3 月，A 公司与 B 保险公司签订《团体保险投保书》，投保团体意外伤害保险和团体意外伤害医疗保险，梁某为被保险人。保险有效期内，梁某因工伤报案，治疗后做了伤残鉴定，申请理赔。B 保险公司以梁某职业类别超出团体保险约定范围（《团体意外伤害医疗保险（2016）》仅适用 1 - 4 类职业人员参保，梁某从事 “木材搬运工”）为由拒赔。于是，A 公司将B 保险公司起诉至法院。

解决这类保险拒赔案，重点分析免责条款提示说明义务。虽保单 “特别约定及备注” 加黑处理，《团体保险投保书》回执称已说明责任免除条款，但保险合同中无 1 - 4 类职业介绍说明，微信聊天截图仅能证明发送过职业分类表，不能证明签订合同时已向 A 公司明确说明职业分类、免责条款概念、内容及法律后果。职业分类表将 “木材搬运工” 列为第 5 类职业，但无定义，梁某在木制品加工厂搬运原料时摔伤，其职业是否属于 “木材搬运工” 难以确定。

最终法院认为，现有证据难以证明 B 保险公司已履行提示、说明义务，免责条款对梁某不产生效力，B 保险公司应按约定向梁某赔付保险金。

团体意外险相关知识要点

（一）保险特点 团体方式投保，保险责任、给付方式与个人意外伤害保险相同。保险费率取决于被保险人职业，与年龄和健康无关，职业类别与风险等级直接相关，保险公司据此确定保费标准和保险责任。

（二）保险公司义务 在保险合同中约定超出职业类别拒赔时，应向投保人尽到提示、明确说明义务。保险合同应附职业类别表，并对免责职业类别清晰定义，保障投保人知情权。

法律依据

《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同采用保险人提供的格式条款时，保险人应向投保人说明合同内容；对免除保险人责任的条款，应在投保单、保险单等凭证上作提示，并书面或口头明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。

指导意义

对于企业（投保人）：签订团体保险合同时，仔细审查合同条款，要求保险公司明确职业类别范围及定义，确保自身知情权。若发生工伤拒赔，审查保险公司是否履行提示、说明义务，可据此主张免责条款无效。

对于员工（被保险人）：了解所在企业团体保险情况，发生工伤后，若遭拒赔，可协助企业判断保险公司拒赔理由是否合法，维护自身获赔权利。在团体险遇上工伤拒赔的情况下，企业和员工应依据法律规定，审查保险公司是否履行相关义务，积极维护自身合法权益。若遇到此类纠纷，建议及时咨询专业律师，以获取准确的法律指导和有效的解决方案。

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