第一台，女性，69岁，胰腺癌术后伴梗阻性黄疸支架引流术后，再次出现梗阻入院，曾行胆肠吻合，CT如下图，提示左右肝管扩张，可见胆道支架。
右侧考虑到胆肠吻合怕伤及肠道，决定从左侧入路，选择剑突下入路，因超声彩色血流数据调节自己不懂，伪彩太重（看来平时超声基础非常重要，需要把机器研究透彻），胆管和门脉区分不佳，只好根据解剖朝门脉方向穿刺，由上一次手术一人引导一人穿刺改为自己引导自己穿刺，个人感觉自己左右手配合更为协调。消毒、铺巾、局麻，探头剑图下扫描清晰显示靶目标后，18G穿刺针沿引导架穿刺，进针至门静脉旁时拔出针芯调整，见胆汁流出，透视下进导丝，虽然手推造影进一步确认穿刺针在胆管，但导丝反复尝试并没有顺利进入，考虑可能是进入小侧枝胆管，右移穿刺点再次超声引导下穿刺，见胆汁流出确认穿刺针入胆道。
总结：
1.虽然胆管比较细，两针都穿刺成功，虽然第一针不利导丝进入，仍然让我信心大增！
2.对于胆肠吻合者，解剖结构已打乱，术前注意阅片，注意勿伤及肠道。
3.超声基础知识要加强，超声机器性能及调节要熟练。
4.穿刺过程中穿刺针要与引导架方向一致，否则穿刺针会偏离方向！
第二、第三台两例病例胆道均扩张明显，均在超声引导下剑突下入路，顺利一针穿刺完成。
存在的问题：1、虽然有引导架，但穿刺过程中仍存在穿刺针不和引导线一致的现象，分析原因，一可能是在穿刺过程中探头固定不稳；二可能是穿刺针随呼吸运动入肝后改变了方向；三也不能排除引导线需要矫正或引导架固定不稳。2、解剖结构需要进一步细化，力求做到各胆管分支、血管等解剖结构明确，周边脏器位置关系一目了然！3、最近五例患者有四例穿刺的左侧，不方便DSA下操作，以后多尝试右侧入路。4、继续一次性探头套，确保无菌。5、今天三例患者使用一个引导架，虽然是用碘伏浸泡消毒，但不符合操作规范，需要准备多个多角度引导架，作为备用。
