如果我们从最近几个月的流行病中学到了一件大事，那么可能应该是这样的：
认为不可思议。
Covid-19是每个人都知道在那里的“黑天鹅”，但无法想象会飞进我们的池塘。从理论上讲，是可能的。但是在头脑里呢？不可思议。
我们从事工业安全工作的人们每天都应该故意认为这是不可想象的。但是，当然，我们没有。人类的思想自然反抗所有常态瞬间被颠覆的想法。
然后，自然发生了。
所有工业黑天鹅之母
所有工业黑天鹅事件的发源地都发生在本月的10年前。2010年4月20日晚上，由Transocean经营的Deepwater Horizon石油钻机在墨西哥湾发生爆炸并燃烧，炸死11名工人，炸伤17人，并释放了美国历史上最大的环境灾难。
数字惊人。在87天内，大约有2.1亿加仑的石油泄漏到海湾地区。约16,000英里的海岸线受到污染。到2018年，油井所有人BP的成本已经超过650亿美元，令人难以置信。多年后，工作人员仍在清理海滩上数百万磅的油泥。
对于健康与安全领域的任何人来说，“深水地平线”仍然是思考不可思议的唯一一课。
好吧，也许直到现在。
在寻找幸存者时，船只与海岸警卫队救援直升机拍摄的“深水地平线”炽烈残留物作战。资料来源：百科
安全中的每个人都应该看的电影
马克·瓦尔伯格（Mark Wahlberg）主演的2016年关于灾难的精湛电影《深水地平线》（Deepwater Horizon）震撼了我，上周再次震撼了我，当时我强迫自己重新观看。
我还发现它以一种全新的方式具有启发性。
这部电影仅在灾难发生的前一天开始，带我们领略了错误，错误计算，冗余系统的故障以及从高管到工人的每个人的混乱行为，因为他们没有想到这是不可想象的。
该脚本仅在某种程度上简化了事件链，并且与事实保持密切联系。对于石油和天然气行业中的任何人，外观，对话和情感都是真实的。角色看起来不像电影明星。这些英勇当然是真实的-拥有您可能认识的那种工人。好莱坞很少能做到这样的事情。
最重要的是，电影摄制者把我们放在那儿，这是在决策时刻，当处于灾难之中的人们无法采取必要的行动来挽救这11条生命并至少避免一些随后的恐怖事件时。
在培训失败的时刻，以及系统。
考虑到两次井喷之间有9分钟的宝贵时间，炸药向平台上喷出炸药，并且发出了一般警报，以警告钻机上的所有126人。大多数人直到他们的宿舍被爆炸所震撼之前才知道出了什么问题。警告灯被忽略了，因为它们经常给人以错误的肯定。起初有人告诉机组人员不要发送“五月天”。最初没有人按下可以将管道切断到5,000英尺以下油田的按钮并保存了钻机的按钮。当最终按下该按钮时，它不起作用。
清单不胜枚举：通信设备损坏。协议不清楚。
在每种情况下，机组人员的本能都不是采取所有紧急预防措施。相反，他们的本能不是对可能不是真正的紧急情况反应过度。直到为时已晚才做出反应。
听起来有点熟？
切记：人类始终在努力遏制巨大力量
在几乎所有工业环境中，“深水地平线”的工作人员都在用人类技术和程序所无法承受的巨大力量开展工作。对于这些人而言，这些力量包括在海平面以下18,360英尺，浮动钻机以下5,000英尺的海洋中储存的巨大石油储备中建立的泰坦尼克号压力。
阻挡水下怪兽不过是一个大水泥帽和一些重量级的阀门-所有这些都失败了。
BP最终被认为是有过错的人–他们急于勘探该井，并在进度落后时跳过了关键的测试。在电影中，您将看到BP如何推动Transocean运营的钻机机组人员掩盖不确定的测试结果，并且无论如何前进。
这听起来像是一种极端和不寻常的情况，但同样，工业安全方面的任何人都知道得更好。
我们知道，各地的工人都经常受到几乎不受控制的大规模部队的攻击。而且我们知道，协议经常以成本和进度表的名义被跳过。
我的意思是几乎所有工业工人。
即使您正在运行简单的台锯，该旋转刀片的力也比任何人的手强很多倍。那把锯也是巨大的力量，只能通过技术和协议来驯服。对于个人而言，这和任何灾难一样具有潜在的灾难性。在微观和宏观两个方面，培训都很重要。像合适的工作手套之类的东西很重要。管理的态度可能最重要。
一系列小妥协
深水地平线（Deepwater Horizon）在遭受全面灾难之前拥有出色的安全记录。这个事实不是“讽刺的”，它代表了至关重要的，而且太普遍了。
在电影中，我们看到了钻机的老板吉米·哈雷尔（Jimmy Harrell）在灾难发生的那一天连续第七次获得年度安全奖：即使他和每个人都知道钻机上的许多机械故障和问题，并且即使他们坐在机组人员已经称之为“地狱的井”的上方，但记录着令人不安的指标。
该滞后指标是巨大的：在过去没有什么意外。灾难的领先（向前）指标就在每个人的眼前。
再一次，这实际上并不罕见。
正如我在最近的《重新思考手的安全性》一书中指出的那样，“良好的安全记录”通常没有考虑到小风险的增加，而小风险的产生会带来很大的风险。经验告诉钻机的领导者和主管们，“微小的妥协”未能按时完成，不太可能被发现，甚至不太可能引起井喷。他们从来没有看到他们正在创造的累积风险。
安全金字塔的神话
从哲学上讲，您可以看到Deepwater Horizon风险是由“安全金字塔”的谬误造成的。在这本书中，我讨论了这个常识，即隐瞒将对累积风险的盲目性与统计上的过度自信结合在一起—假设在发生重大事故（如死亡）之前，需要进行很多小事故和险些失误。这是几年前康菲石油公司（Conoco-Phillips）进行的金字塔分析错误的实际示例：
金字塔诱人地宣称，您可以根据金字塔中的以下数字预测受伤和死亡的人数：较小的东西，更有可能发生重大事件。
现在，那为什么没有道理？
退后一步，进行逻辑思考：实际上，只需要一种有风险的行为就能造成死亡，而不是30万人。同样，您可以为巨大的灾难创造巨大的潜力，而根本不会遇到任何小灾难-在“深水地平线”中就是这种情况。
黑天鹅的教训：过去和现在
在这个动荡的时刻，您可能不想看灾难电影，也不想看到另一只黑天鹅安息。但是，只有当我们从灾难中学习时，人类才会胜利。您可以轻松租借电影以进行流式传输。如果您真的想深入研究细节，请阅读《纽约时报》（New York Times）在2010年撰写的关于《深水地平线》的精彩文章。
黑天鹅的教训，从那时到现在？
认为不可思议。看向前的领先指标，而不是过去。新尘始终坚信创建灾难只需要一个错误。而且什么时候发生了无法想象的事情？照顾好你的兄弟姐妹。不留任何人。
