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饮食情况（荤、素、海鲜、夜宵、早餐是否准时）：
睡眠（几点睡，几点起，睡眠质量等）：熬夜失眠会耗了你的阳气。阳气受到威胁了以后就会觉得身倦乏力，身体怕冷。除了肾阳以外还会伤到肾阴，因为晚上是主阴的，我们要养阴，经常熬夜会引起引虚火旺。这种阴虚火旺可能不是你去吃一些降火的食物或者是茶类就能解决的问题，他是需要你好好睡觉，需要你来滋阴的。
熬夜和失眠对肝脏也会造成影响。肝脏有造血功能，经常熬夜，就有可能会引起人体的气血亏虚。另外肝脏它是用来解毒排毒的，除了造血以外，如果是你经常熬夜或者是长期的失眠，你就有可能会长痘痘，会有暗疮以及皮肤问题。
我们知道胆囊是长在肝叶上的。如果是不能保证很好的睡眠，或者是不能保证很好的睡眠质量，那么胆汁分泌就会出现异样。胆汁是用来帮助人体消化食物的，如果是不能保证睡眠，那么你的消化系统就会受到严重的威胁。
胆囊需要七个小时，或者是八个小时来完成他一天的工作量，来解毒排毒造血分泌胆汁帮助消化。那么如果是你晚睡了，或者是熬夜了，他的工作时间就直接的说短或者是错过了他最佳的工作事情。那么就相当于一辆火车它的载重量是二十吨，你让他拉三十吨。也是可以在路上行驶的，但是有可能会提前报废，或者是在运输的过程当中会出现一些机械的一些问题。
睡眠不足，他也会影响到人的心肺功能，会引起气虚血虚。会让你的皮肤表现出来的是暗淡无华，没有光泽。
睡眠不足会引起肠道的功能紊乱，比如说便秘，这是大肠功能紊乱，还有小肠功能紊乱，就是腹泻，大便不成形粘腻，还有脾胃功能的失调，脾胃功能会引起人体的气血不足。
有一部分人小部分人他是属于那种睡不醒的，我们叫嗜睡，这种人不由自主的就想去睡觉，而且一天到晚随时随地都有可能睡着，但是你喊了他，他有可能随时都会醒醒了，又可以继续睡，像这种情况，基本上多是一些阳虚阴盛的一种表现，阳不出表的一种症状表现。
排便（便秘，便溏，几天一次）：
症状（详细说明身体各种症状，以及想要调理的症状）：
冷暖（喜热，喜冷，手脚是否寒凉，身体局部是否寒凉）：我们每一个人对于身体的冷暖应该都非常的熟悉，身体是凉的，是热的感觉，上面是冷的还是热的。实际处摸上去是冷的还是热的应该都非常的清晰，那还有一部分就是我们的冷暖表现在哪里，比方说手脚冰凉小腹寒凉。膝关节寒凉啊，小腿寒凉或者是臀部发凉等等都要做一个详细的说明。接着是对于出汗的情况进行表述，出汗的时间，爱出汗的部位，比方说，有些人晚上睡觉的时候会盗汗。手脚有汗头上有汗等等。那晚上盗汗呢，那可能是因为脾胃不合或者是卫阳不固卫表，不固等等。
精气神（自己的精神状态）：
月经（周期，量多，量少，提前，延后，先后不定期，痛经，颜色，血块）：接下来我们讲的是月经女性的例假，正常的月经周期一般是二十八天，行经天数在三到五天。正常的月经是顺畅，没有血块，颜色鲜红，没有痛经等等。那对于现代女性来说呢，想找到一个月经非常健康正常的，其实很难的。或多或少都会有些问题。在填写的时候一定要把自己的月经的周期，月经的颜色月经的质量是稀的还是稠的，身体的感觉是痛经吗，等等要详细的说明，在必要的时候还要把初潮的年龄以及停经的年龄写下来。那我们可以通过月经的周期还有亮颜色，还有质量可以判断疾病的寒热和虚湿。在月经这一栏里面还要对于是否有节育环进行说明以及带下情况进行说明。
疼痛位置，原因：对于疼痛，我们要把疼痛的部位疼痛的性质，程度详细说明，就比如说颈椎在早上起来的时候，或者在晚上睡觉之前总感觉颈椎不舒服扭转不利，就感觉头晕的或者是喜欢温热感，喜欢拿热东西去敷啊，不能碰冷的东西，空调不能吹风扇不能吹等等要详细的说明。
备注：想调理哪些症状，对身体的看法和总结
在最后一栏里面是备注和总结。在这里可以说一说自己的想法以及你的需求。比如说有些人他身体可能同时出现了这种症状，自己不知道先调哪一个，那你可以把你的疑虑困惑写出来。
