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四种效率递减的花钱方式：

花自己的钱办自己的事；

花自己的钱办别人的事；

花别人的钱办自己的事；

花别人的钱办别人的事。

——米尔顿 · 弗里德曼（Milton Friedman）

文 | 迈爸·张

当然要首先声明，我们对钟院士的学术医术水准和悬壶济世的慈悲之心，是怀有崇高敬意的。这里不同意的仅仅是他关于医改「去市场化」的提案。

钟院士提案的错，是方向性错误，南辕北辙，不得不认真讨论。虽然影响力不及钟院士，但期待看到本文的读者能够看清问题的实质。

一、价格决定什么？

2012 年，有关部门颁布规定，要求在四个国家法定节假日期间，各地收费公路必须「免收 7 座及以下小型客车通行费」。首次实施，就将多条高速公路变成了超级停车场。

无独有偶，2010 年广州市政府在亚运会期间，推出地铁免费的「利民措施」，结果第一天地铁就人满为患，瘫痪了地铁系统。市政府很快收回成命，恢复地铁票价后，地铁马上又恢复了秩序。

阿尔钦说：「价格决定什么远比价格是怎么决定的重要。」那么上述两个事件，价格决定了什么呢？

衣食住行、吃喝玩乐，人的需求五花八门，不尽相同。在某个时刻哪个需求更重要？每个人心里自己都会有一个排序，这个最重要，那个稍微等一等，第一、第二、第三……这个重要性的排序通常是个心理活动，不为外人所知。

但有时候我们又很轻易的就可以知道这个重要性的排序，那就是在发生交易的时候。

价格，从需求方来看就是我做的一道判断题：对于一个需求，我心里其实有个「定价」，你供给方出价高于这个价格我就不买；低于这个价格我就买，交易双方皆大欢喜；价格为零，我就更高兴了，因为不花钱嘛。

当价格为零的时候，我不光会满足自己的需求，还会把七大姑八大姨召集过来，免费嘛，不要白不要。但七大姑八大姨对这个需求，是最紧急最重要的吗？鬼才知道，这不重要，反正不花我的钱。

价格决定了什么？原本我们内心对于重要性的判断，是不容易被外人所知的，但价格轻松地就破解了这道难题，价格区分了一个人的需求排序。最重要的你愿意出高价，不太重要的你就愿意出低价或者等一等。

价格区分需求的层次，这就是价格的作用之一。

二、市场的作用是什么？

十八届三中全会提出「让市场发挥决定性作用」，那么市场的作用是什么？市场的逻辑是交易双方基于自愿而交易，花自己的钱办自己的事。

价格的作用之一是区分需求的层次，但这个价格什么时候出现？价格只有在交易的时候出现，只有在市场中才出现。

也就是说市场的作用之一，在于让价格呈现出来，原本藏在内心的对于自己需求重要性的判断，在市场上必须用真金白银「投钞票」的方式证明你对这个需求是真实的。

市场的作用之二，在于自由竞争。只要资源稀缺，就会存在竞争，竞争和稀缺实际上是一个意思，一枚硬币的正反两面。

市场交易之下，供给方和需求方是互惠互利的，没有人因此受损，因为如果预期受损，交易便不会发生。供给方和需求方并不构成竞争关系。

自由竞争，构成竞争关系的是，供给方和市场上其他的供给方，以及需求方和市场上其他的需求方。

供给这一方，竞争的结果是——物美价廉，只有这样才能获得需求方的青睐；
需求这一方，竞争的结果是——价高者得，只有这样才能从供给方买到想要的东西。

市场的作用，呈现价格和自由竞争。上个世纪全球范围内都有过尝试废除「市场和价格」，让位于「计划和分配」的尝试，很不幸除了带来历史的惨痛教训，没有给世界带来任何好处。

三、医疗有没有特殊性？

说清楚价格和市场，再说医疗问题。

当我们提及民生的时候，总会在内心深处有个声音，这可是大事啊。

民生，是个大问题，但是民生更是个科学问题，再民生也跑不出科学的分析范畴。

当我们把民生问题作为一个特殊领域，而不把它一般化地对待的时候，以此为出发点，食品药品等关乎国计民生的「特殊商品」。比如作为食物原料的米、面、粮食，或作为产成品的药物、医疗器械以及作为服务的教育、医疗等等。

如果愿意，我们可以几乎涵盖绝大多数日常商品。每一项都可以成为「关乎国计民生」的大事，但却不能因此具备「特殊性」。

原因简单，关乎国计民生，并不是成为特殊商品的充分必要条件。反过来讲，当我们看到民生二字就觉得应该特殊对待的话，那就定义了太多特殊的东西，也就谈不上有什么科学和规律了。

整个医疗行业，并不会因为是民生问题而具有特殊性，仍然是一个需要让价格和市场发挥作用的领域。

四、钟院士错在哪里？

钟南山院士在两会现场回应记者提问时，列数了医务工作者劳动价值不受尊重、公立医院依赖引导患者过度医疗的逐利性活动对医患关系、社保超支、儿科医生流失等一系列问题的影响。并对记者说：「最大的问题是解决公立医院的公益性，这是我最期待的。解决了公益性，很多问题都好解决。医院脱离市场化引导、机制，这是解决一切问题的最根本问题，但现在偏偏没有解决。」

「医院脱离市场化引导、机制，这是解决一切问题的最根本问题。」这恰恰是钟院士一切错误的最根本错误。

钟院士虽然指出了「公立医疗机构资源配置扭曲」这个核心问题，但是这一问题并不是市场化引导和机制造成的，而恰恰是「市场化」不够彻底造成的。

当前公立医疗服务体系的定价机制由政府部门主导，根本不存在自由价格和自由竞争，何谈价格引导资源配置，更何谈「市场化」？最多不过是在部分环节采取了一定的市场化激励手段，是一种不折不扣的「伪市场化」。

前面分析了价格和市场的作用，同时指出了医疗行业同样需要尊重科学规律、尊重市场规律，钟院士的建议恰恰是反其道而行，是不懂得市场规律而带来的方向性错误。

五、什么是公益性？

钟院士还认为，解除以药养医，通过财政投入让医生有了基本保证，医生不需要发愁每天要多看多少病人的问题，就可以避免医生和医院的逐利性导致的一系列问题。

愿望当然是美好的，但为什么要避免医生和医院的逐利性呢？这就在于钟院士对「公益性」的错误理解，「最大的问题是解决公立医院的公益性」。

什么是公益性？****公益性不是低价满足所有人的需求，而是以一个人们自己愿意支付的价格满足他最急需的需求。

和高速公路、地铁的免费一样，低价只会带来拥挤，就像职业「黄牛」那些愿意花时间而不愿意出钱的人会把因为急需愿意出更高价格的人挤走。低价并不意味着就是公益，反而意味着对真实需求的扭曲。

通过财政投入来保证医生的收入，让医生和医院不逐利，这就是公益了吗？回答仍然不是，因为这会降低效率。原本可以通过市场直接解决的服务和交易问题，通过转移支付的形式，绕了个弯子，该付的医疗费用还是要付，多出来了一个转移支付的非市场过程，多供养了一批负责制定和实施转移支付规则的人员。

弗里德曼总结了四种效率递减的花钱方式：

花自己的钱办自己的事；
花自己的钱办别人的事；
花别人的钱办自己的事；
花别人的钱办别人的事。

财政投入办公立医疗则是典型的「花别人的钱办别人的事」，是效率最低的一种。

转移支付可不是什么市场行为，是一种计划和分配。去掉中间的转移支付过程，这不就是「让市场发挥决定性作用」吗？

六、商业才是最大的公益

市场的逻辑在于，让价格发挥指引作用，供给方指引资源的利用，需求方则是进行重要性的区分。

正如米塞斯所言，「商业才是最大的公益」。市场竞争之下，供给方追求「物美价廉」，供给方则采取「价高者得」，这是带来最少浪费的办法，而且也是最公平的竞争办法，这也是市场伦理的正义性所在。

医疗行业在市场之上并没有特殊性，我们和钟南山院士的初衷和愿景是一致的，希望人们能够获得更好的医疗服务，我们不同意的仅仅是方法上的不同意，针对钟院士的批评也仅仅是其建议路径上的批评。

尊重市场、尊重科学，才是好心办好事的解决之道。

2016年03月09日