手札49:病案室

1.病历排序

2.主要诊断编码的基本原则:

原则:

1.主要诊断一般为患者住院理由,原则上选择对患者健康危害最大,消耗医疗资源最多,住院时间最长的疾病

2.病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断为主要诊断。

3.以手术治疗为住院目的的,选择手术治疗一致的疾病作为主诊断

4.

疑似诊断入院,出院仍未确诊,则选临床高度怀疑的疾病作为主诊断。

因某种症状、体征或检查异常入院,出院人不能明确,以症状,体征记异常结果做主诊断

5.住院仅针对某种疾病的并发症治疗时,则该并发症作为主诊断(ps可合并编码合并)

6.住院过程出现严重并发症时

①手术导致的并发症选择原发病为主诊断

②非手术治疗或出现与手术无直接关联的疾病,选原发病

7.肿瘤类

①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或确诊的,选择肿瘤为主诊断

②对继发肿瘤手术治疗或确诊的,原发肿瘤存在,扔选继发肿瘤为主诊断

③住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗,选恶性肿瘤放疗或化疗为主诊断(手术后恶性肿瘤化学治疗)

④第一次住院确诊恶性肿瘤并术前化疗着选恶性肿瘤并为主诊断

⑤同次住院有放疗和化疗时,选择化疗为主诊断

⑥本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外疾病治疗,选并发症或其他疾病为主诊断。其他疾病只有一种则选这种疾病(如肺炎)为主诊断,同时存在多种疾病,无法确定,且患者处于终末期,选择“恶性肿瘤终末期维持治疗”

⑦恶性肿瘤治疗后,本次入院仅检查者,选择恶性肿瘤治疗后随诊检查

8.产科:

①主要诊断应选择主要并发症或合并症,没有并发症选妊娠,分娩情况(包括宫内妊娠周数,胎数,产次,胎方位,胎儿和分娩情况)

②产前,产时,产后并发症均可以编为主诊断

③己产多编O80和O84,未产的多编为妊娠监督。

④孕周不可所谓主诊断

9.多部位损伤,以对对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤为主诊断

10.以治疗中毒为主要目的的,选择中毒为主诊断。ps:来院不是治疗中毒的不适用。

11.由于各种原因没执行,且无其他治疗出院的,选择拟诊疗为主要诊断,并将未执行原因写入其他诊断。(如子宫肌瘤手术期间月经来潮,主诊断选子宫平滑肌瘤,其他诊断选由于禁忌症而未进行操作)

疑点:

高,低编码为编码错误?

禁止恶性肿瘤类疑似诊断按确诊编码?

同亚目下优先使用长码条目,其次选非00码,最后选00码

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