患者,赵某,女,59岁,2019年5月23日就诊,主要症状:后头部进风感,左侧颞部、耳后胀感,自觉局部血管跳动不适,左小腿外侧进风感,睡眠差,偶有夜间1点多醒来现象,(基本上隔日出现该现象一次),醒后不易再入睡,平时饮水稍多,白天头部常不清亮,冬天手脚易凉。饮食可,二便正常。
既往:5月12日,因肾盂肾炎住院治疗,当时反复发热、腰痛,目前已治愈。
现血尿常规均正常,无尿路症状,无腰痛。
舌:淡,稍胖,薄黄苔,边略齿痕。
脉:左寸缓,关弦细,沉按无力,尺弦、长、有力。
右寸浮大滑,关滑缓,尺弦、长。
处方:颗粒剂
山药30 ,酸枣仁12,当归20,黄芪15,山萸肉20,五味子12,炒白术10,川芎12,熟地20,木瓜10,独活6,黄芩5,竹茹10,柴胡6,防风10,滑石6,茯神10,合欢皮6,生甘草6 (单位:克)
四付,日一付。
二诊,2019年5月28日,睡眠转好,白天头目较前清亮,双目仍有涩感,饮水较前减少,略有口干,左耳后不适感明显减轻,后头部仍有进风感,舌照。脉同前。
处方:颗粒剂,上方加龙眼肉10,天花粉5,减去独活。
六付,日一付。
三诊,2019年6月4日,症状进一步好转,诉平时偶有心烦感,舌淡,胖,薄苔。脉:左寸浮虚,关弦弱,重按无力,尺弦,长,弱;右寸大,有力,关缓,尺弦弱。
处方:颗粒剂
山药30 ,酸枣仁12,当归10,黄芪10,山萸肉20,五味子6,炒白术10,川芎12,熟地20,木瓜10,竹茹10,柴胡6,桂枝6,防风10,龙眼肉10,枳壳6,栀子10,淡豆豉20,竹叶10. (单位:克)
五付。日一付。
四诊,2019年6月10日,睡眠转好,醒后仍能入睡,左耳后不适感已消失,饮水不多,左小腿外侧稍有怕风,但较前明显好转,双目偶有涩感。余无不适。
舌淡胖,薄黄苔。脉:左关缓,稍有力,尺沉,稍弦;右寸浮关缓尺弦。
三诊处方继服六付。
思路:首诊辩证为肝阴不足,胆经有热,补肝阴,清胆热,方用补肝散、玉屏风,加蒿芩清胆汤个别药物。二诊反馈有效,三诊因有心烦合上栀子淡豆豉汤。
总体用中药调理效果明显,患者满意。前后共服用24付药。昨日该患又领其爱人来就诊,因泌尿系结石,已做碎石治疗,前来调理体质。