提起耳熟能详的“蝴蝶效应”，你会想到什么呢？
最近，在得到APP听到万维钢老师的精英日课，感觉眼前一亮，在认知层面得到拨乱反正。他从“多米诺骨牌”倒下的大原因和“1979年美国三里岛核电站那次严重的反应堆融毁事故，让我们明白了：
小事不会“导致”大事。
重复的信息会被人脑自动忽略。
我们需要的不是安全意识，而是安全系统。
“多米诺骨牌”中，就算最小的骨牌不倒，中间任何一个骨牌倒下，都会导致后面所有的骨牌倒下。所以，导致骨牌倒下的是这些骨牌的排列方式；所以，“多米诺骨牌”是一个极其危险的系统。
导致三里岛核电站反应堆融毁事故的原因有三：
第一，反应堆出现故障没用供水。两个备用系统在之前维护的时候被关闭了，没有按规定打开。因为没有水，反应堆温度就上升了。
第二，泄压阀自动开启降温后，因为故障没有自动关上，导致反应堆的冷却剂往外流。
第三，泄压阀的指示灯设计的是显示“是否已经’命令‘”泄压阀关闭”，而不是显示泄压阀的真实状态，于是，工作人员被误导了，没能及时采取有效的措施。
有网友留言：看了今天的课感触很深。感觉应对复杂的系统，不出点小问题是很难的，关键是系统要能够允许出错，有后手，才丝毫不慌。抓安全等复杂工作要去盯着容易导致多米诺骨牌效应的节点。汽车有备胎，跳伞有备用伞，高速公路有应急车道。打仗必须有预备队。比如要防止犯人逃跑，不是只守好大门，弄坚固门就行了。犯人跑了不能怪守门的，要问问别的部位有没有管控到位。要在每一个他逃跑的关键设置缓冲地带。内门有电子围栏，窗户有报警器，寝室内部有监控，外围有刀刺网。形成一个系统，保证一个地方出问题，就能发现。系统很难攻破。
由此，我想到了我们为了学生的安全，每天放学前，都要进行五分钟的安全教育，每周末都要通过微信群发送一条“安全提醒”，还经常不定期地根据节令天气主、季节性传染病等对学生讲安全注意事项，即使是现在正处在暑假时期，我们依然毫不放松地每周一条安全短信，提醒家长要关注孩子的去向等安全问题，或者发送那些“溺水事故”“交通事故”的报道，警醒家长和学生树立安全意识，警钟长鸣。
可是，万维钢老师分析到：
当人们强调“安全”的时候，总爱说什么要狠抓“安全意识”，什么“年年讲月月讲天天讲”，什么“警钟长鸣”。可是安全意识有用吗？
安全意识关注的是蝴蝶。如果飓风真的是由蝴蝶引起的，那你就应该好好教育蝴蝶们，不要随便震动翅膀。如果事故真的是因为工作人员疏忽，那你就应该给员工天天讲。
其实“天天讲”是个不好的教育方法，重复的信息会被人脑自动忽略。如果一个烟雾报警器有事儿没事儿动不动就叫，你会直接关掉它了事。
这一点让我想到了，现实中，我们有的家长其实对于我们的“安全提醒”是直接关掉的（大数据时代让我们很容易从阅读反馈的情况就知道了），尤其是学生，时常可以透过车窗，看到一些孩子旁若无人地与车流争道。
万维钢老师说，真正的大事故不是蝴蝶引起的。我们需要的不是安全意识，而是安全系统。
这让我想到了那些可怜的溺水者。我想，当时，水的诱惑肯定超越了他脑中的安全常识，让他无暇顾及是不是有海草、旋涡、潮汐的隐患了（或者说，他们根本就没有这样的常识），只想着尽快与温柔的水来个亲密的接触，与凉爽的水来个愉快的拥抱，于是，淤泥、海浪、暗流便有机可乘了。
所以呢，我们只有建立一个有缓冲地带，有余闲有稳定的回路的系统，才能让“完善的风暴”消弥于无形。比如，为了防止海溺，海滩最好设有报警系统（电铃、信号旗等），让救援人员能在第一时间赶到出事地点，及时伸出援手；最好有知情人士及时提醒游玩者要涨潮（退潮）了，哪里有暗流，要及时撤离等等。
