我与很多客户聊天时都会提及一个问题:“你在考虑投保的同时，更在意什么?!”而大多数人给出的答案都是表示出对理赔的担忧。

“保险公司的宽进严出，会不会收完了钱真到理赔的时候找各种理由不赔”；

“如果你离职了，我怎么办，是不是就没有人帮我理赔了？”；

“为什么大家都说保险公司这也不赔那也不赔”；

“理赔流程是什么，是不是很繁琐？”

今天我便与大家聊一聊关于理赔的那点儿事。

理赔与条款

当你签订一份保险合同，无论是电子保单或者是纸质保单，无论是线上投保的还是线下投保的，都代表你与保险公司之间达成了一项契约，并认可合同中的内容，双方都要对合同承担履行责任。你，每年按时缴纳保费；保险公司，在保障期间依据条款内容对你承担风险保障的责任。条款中那密密麻麻几十页的字，上面对保什么，不保什么，说明的非常清楚。所以，对于理赔来说并非保险公司说了算，而是条款说了算。你的症状符合条款的理赔标准，保险公司百分之百会赔付。如果没达到理赔标准，肯定是不赔的，保险公司对各项疾病也做了专门的注解。

理赔的步骤

报案：报案一定要及时，因为时间间隔越近越能将完整的事情详述清楚，同时也会有最新最全的证明材料。报案人不一定非得是投保人，你的代理人，经纪人，家属，亲戚都可以代为报案。我建议最好是第一时间联系你的保险经纪人协助报案，理由是专业的报案方式与话术能够有助于理赔。

立案、准备材料：一般在报案后，保险公司受理案件，并告知客户需要准备哪些资料。一般常见的资料有：理赔申请单，保险合同，身份证银行卡，诊断证明门诊病历手术记录等医疗材料，发票，如果伤残的可能需要伤残证明，死亡的需要死亡证明与户籍销户证明丧葬证明等。准备资料时候要注意原件、复印件、签名等等具体的要求。如果有的话，相关证明文件最好用保险公司给的模板。

审核：进入审核阶段后，保险公司会根据案件的具体情况来决定是否需要进一步调查和沟通。相信我，此环节直接决定了理赔是否顺利。流程，手续上的繁琐，简单与复杂，在审核阶段体现的淋漓尽致。

结案：保险公司会根据最终的审核结果给出一个结案决定：理赔与拒赔。结案结果是理赔的话就直接打款给客户；拒赔的话，如果客户不认可结果还可向相关的机构提出申诉或者诉讼申请。

核查的方式

面访当事人：或保司的调查人员或公估公司的核查专员会与当事人进行面谈，如果是案件比较复杂的情况，走访的对象可能还会涉及当事人的亲朋好友邻居等。同时也会对询问的内容进行记录与录音。

走访就诊医院：到被保险人就诊的医院去调取门诊病历和住院病历。

调查医保记录：到当地社保局，查询患者的报销记录，里面可以看到之前买过什么药，花了多少钱，在哪里花的，这一步主要是为之后指明调查方向。说道这里要提醒各位，医保卡不要借给他人，也不要去替开药。很多客户都是因为用自己的医保卡为老人看病开药而导致自己无法购买保险。

周边医院走访排查：根据医保记录，去曾经就诊过的医院进行排查搜索，看看有没有带病投保的记录。

体检机构排查：对商业体检中心进行排查，难度相对于医院会比较大，他们一般不怎么配合。但是公估公司的一些调查员是有人脉的，只要他们想查，都会有办法。所以不要抱有任何侥幸心理，毕竟人家就是吃这碗饭的。

商业保险排查：这一步是最简单的，有个公众号叫中国保险万事通，经过身份认证后，就可以查到当事人在各家保险公司买的各种保险。这一步主要是看看这个人有没有异常的投保行为，比如发病前突然集中采购了一大堆保险，支出的保费和自己的收入完全不匹配等等。

为什么核查

首先并非所有的理赔案件都会像上面提到的那些方式一样变态式严查。但有些情况则会较大概率触发严查机制。

理赔金额巨大：很好理解嘛，保险公司毕竟不是慈善机构，理赔金额过高自然会谨慎对待。

出险过快：投保后短时间内就出险，比如说投保第二年就出险，或者刚过等待期就出险。

理赔资料异常：比如有撕毁更改的痕迹，理赔时提交的病历上写了有既往史，做过手术之类的，有明显的证据。

心情：这是个玄学，如果核赔的人觉得这个案子有问题，他就会让调查员一直查下去，如果他觉得问题不大，那就不会启动调查，可以说就是看心情而决定。

为什么拒赔

1）健康情况未如实告知：投保时因重大过失未履行如实告知义务，足以影响是否同意承保或提高保险费率的，保险公司有权解除合同，不承担给付保险金责任，退还保费；

很多人都认为自己的一些小毛病或者就医史不需要告知，大多数都以医生说了“没什么大事”为由，我总会跟客户强调核保医学和临床医学的标准是不同的，临床医学更多的是疾病的现症诊治，侧重的是相对短期的生存率；而核保医学不在于疾病的诊治，而是发病率及死亡率的评估、预测，侧重的是长期的风险评估。

往往是你不在意的容易忽略的地方恰恰是保险公司在乎的，特别是按照核保标准，保险公司需要非标准体承保的，那么理赔的时候，就大概率会遭到拒赔，但可以退还保费。

2）带病投保：若投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，并不退还保费/现价；

如果你故意隐瞒了一个你根本不可能忽略的疾病，比如说癌症是不可能解释说自己忘了的，或者说患有心脏病也不能解释说我不知道，这种故意的带病投保行为，保险公司不仅不会理赔，保费也不会退还。

3）理赔资料严重遗失：若受益人故意或因重大过失造成理赔资料遗失，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，对于无法确定的部分不承担给付保险金的责任。

理赔资料的齐全与否，会直接影响案件损失的评估。所以重要理赔资料的缺失也会造成保险公司的拒赔。

4）免责条款

所有的保险合同都会有对应的免责条款。这是最容易被忽略的地方。建议大家在购买保险之前一定看清楚免责条款内容。

理赔时效

保险法对理赔时效是有规定的：

5个工作日：保险公司在收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付请求后，应在5个工作日做出核定；

30天：情况复杂的，保险公司自收到理赔申请后，应当在30天内作出核定；

10天：对属于保险责任的，保险公司在赔付协议达成后10天内支付赔款；

3天：对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。

保险案件的理赔速度，与公司品牌、规模大小并无太多关系，影响理赔速度的，往往取决于案件的复杂程度、赔付金额的大小、资料的完整程度等等因素。所以并不是说“大公司”的理赔服务就一定好。

写在最后

希望大家永远都用不到理赔，一生平平安安，健健康康。

若真用到理赔也不要慌张，请联系你的保险经纪人，此时正是体现他价值的时刻。