该患者主诉间断咯血，影像学表现为双肺弥漫性间质病变，另一个特点是肾功能急剧恶化。可以从两方面考虑：
1、1=1+1（并联型）
分叉型指肺和肾是由同一个疾病引起。
2、1→1（串联型）
串联型指肺和肾互为因果。
从患者的病史来看，可基本排除串联型，原因是这一类型的疾病只有两个：尿毒症肺和重症肺炎继发ARF。但是患者的肾功能是急剧恶化并且没有中毒症状，因此可轻易排除。
在这一点，大家都走上了正确的道路。
并联型可排除继发性血管炎、心衰以及DVT引发的肺肾梗死或血栓形成。大家把焦点放在肺出血-肾炎综合征也是没问题的。
OK，开始鉴别诊断！
首先我要声明一点：肺出血-肾炎综合征≠Goodpasture综合征！因为肺出血-肾炎综合征并非只有一个疾病形式，可见于原发性小血管炎、Goodpasture综合征、SLE、系统性硬化症等等。
1、Goodpasture综合征：肺肾综合征基础上可形成抗肾小球基底膜抗体（Anti-GBM），但是该病例Anti-GBM（-），因此排除。
2、原发性小血管炎（ANCA相关性小血管炎）：这类疾病主要有3种：Wegener肉芽肿[WG，或称肉芽肿性多血管炎（GPA）]、Churg-Strauss综合征[CSS,或称嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）]、显微镜下多血管炎（MPA）。
这三者都可有ANCA指标的阳性，因此ANCA可以说是原发性小血管炎极为重要的血清指标。WG是c-ANCA（+）；CSS和MPA主要是p-ANCA（+）。从这一点上，WG可排除了，因为c-ANCA对应PR3（-）。接下来患者没有过敏性哮喘和嗜酸性粒细胞增多，因此CSS排除。所以最后的诊断是MPA。
对，你们又想复杂了，只有MPA，所有的问题全部是由MPA引起的。在迷雾弹放出后一些人没有坚决地肯定自己的答案。实际上，所有的症状全部可以用MPA的病程解释。
治疗简单的来说就是糖皮质激素+环磷酰胺（CTX）冲击治疗，大剂量静脉免疫球蛋白（IVIG）、血浆置换和免疫吸附治疗等。
MPA的死因主要是感染、肾衰竭和肺出血，患者三者全部沾上。而且MPA的预后和肾衰竭程度密切相关，注定这个患者预后极差。
本病例由岚哥岚逸筠篁解析。
