从两则医案看三仁汤
案1 :
邓某，女，39岁。2015年4月7日初诊。每年春季易发咳嗽。近1周咽痒、咳嗽又发，咳则伴见胸闷、气紧。自服抗生素及止咳化痰类中成药不效。纳食欠佳，大便欠畅，每日下午有低热。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细缓。
当我们碰到这个病人的时候，我们该如何来思考？能不能用六经辨证？如果用六经辨证，能辨到哪条经？能不能用脏腑辨证？如果用脏腑辨证，能辨到哪个脏哪个腑？
如果让我们治疗选方，有可能会想到哪一张方剂呢？会不会想到小青龙汤，好象是不会。那么，会不会想到定喘汤？会不会想到麻杏石甘汤？还能想到什么呢？高老师想到的定喘汤。
这是以咳嗽为主，重要的是咳得胸闷，气紧。其他的症状也有，得是，其他的症状不重。下午有一点低热，身上有点不舒服，吃饭有点不太好。高老师就是想用定喘汤先把咳嗽气紧治好，再看他的病情发展变化再说。
证属外感风寒，内蕴痰热。治以疏风宣肺，清热化痰为法，方用定喘汤加减。生麻黄3g，白果9g、姜半夏9g、桑白皮15g、炒苏子12g、黄芩12g、炒杏仁12g、僵蚕12g、蝉衣9，炒鸡内金12g、炒莱菔子12g、全瓜蒌15g、生甘草3g。7剂水冲服。
这药吃下去会有什么样的效果呢？应该是能把他的咳嗽减少吧，也把他的喘病缓解一下。肯定一点的是小青龙汤是不敢用的，那么小青龙加石膏汤能不能用呢？或者说用麻杏石甘汤加上化痰通腑的药能不能用呢？
4月9日二诊：上方 服2剂，病症不减反增，周身不适，咳嗽频发，午后低热，大便干结。舌苔白腻，脉细缓。
4月7日开的七剂药，药还没吃完，4月9号又找到高老师，病症不减反增，咳得一晚上都不能睡觉，大便反而更不通了，我们从上面的方子上看是不是觉得很奇怪。用了炒莱菔子，鸡内金，全瓜蒌，炒苏子这一类药来通大便，结果大便反而不通了，这是为什么呢？这个方剂都没有款冬花，原因就是考虑大便不通，考虑到有热。但是，不行。现在是舌苔白腻，脉细缓，这是什么问题？这个时候，我们应该用什么呢？麻杏石甘汤行不行呢？
如果谈到湿气，我们会想到三仁汤和甘露消毒丹。那么，甘露消毒丹能不能用呢？三仁汤能不能用呢？
证属上焦湿热，困阻肺气。治以三仁汤加减化湿利气。
炒杏仁12g、白蔻仁6g、生苡仁15g， 姜半夏9g、厚朴9g、通草3g、竹叶3g、滑石18g、僵蚕12g、蝉衣9g、全瓜蒌15g、炒鸡内金12g。7剂水冲服。
这个方子是三仁汤合了一个升降散的意思。上方服第1剂即明显见效，7剂服完，诸症缓解。
我们反回来思考，为什么用定喘汤，病情反而加重，而用三仁汤，病就好了。我们经常会想不到，温病学里的三仁汤能见效这么快。
本案初诊着眼于“咳嗽、气紧”故选用定喘汤加减，二诊着眼于“午后低热”故改用三仁汤加减。临证时，主症对辩证用方的影响是需要重视的。
我们入门的时候，老师教过我们说，有是证，用是药，辨证论治就行了，中医就是这样看病的。但实际我们临床上，经常很涣然。这个证往哪儿辨呢？一个人辨的和另一个人辨的不一样。
临证时，主证对辨证用方的影响是需要重视的。主证不一样，辨证的结果是不一样的。理论上讲，患者苔腻，反复咳嗽，纳食欠佳，大便欠畅，痰热和湿热都有可能存在。而明确辨别是痰热还是湿热是不容易的。
初诊误辩为内生痰热，二诊改辨为外感湿热。当然，二诊也考虑到痰热和腑气欠畅，故在三仁汤的基础上加用了瓜蒌、鸡内金配僵蚕、蝉衣，有升降散方意。
定喘汤的舌象也是偏腻的，三仁汤的舌象也是偏腻的。
