前言
新生儿产伤是指分娩过程中因机械因素对胎儿或新生儿造成的损伤。产伤可发生在新生儿身体的任何部位，多数程度轻、 预后好， 但少数产伤也有可能发生严重后遗症， 甚至死亡。因此， 要重视预防，防止产伤的发生。在发生新生儿产伤后要能够识别， 同时找相关专科医生治疗。
第一章 常见的新生儿产伤
一、头皮损伤 包括产瘤、 头皮血肿、腱膜下出血。产瘤肿胀范围不受骨缝限制， 一般2～3 d消退。头皮血肿是由于胎儿娩出时颅骨和母体骨盆相互摩擦或受挤压致颅骨骨膜损伤和骨膜下血管破裂， 血液积聚在颅骨与骨膜之间而形成，它可以发生于颅骨任何部位， 但只局限于单一骨缝内， 不会超越头骨中线， 一般在产后2～3 d出现， 大部分血肿在几周内自然消失，少部分会发生钙化。帽状腱膜与颅骨外膜之间有疏松组织间隙， 间隙内有小动脉和静脉， 腱膜下出血是由于胎头在通过骨盆腔时，外力的压迫和牵拉造成出血， 触诊时有波动感， 临床上需注意其可能导致失血性休克、黄疸等并发症。头皮血肿和腱膜下出血较常发生于应用产钳助产的新生儿。
二、软组织损伤 包括皮肤擦伤、淤血、 皮下脂肪坏死及胸锁乳突肌损伤等。擦伤淤血常见于产程延长、 难产或胎位异常者， 1周内自行消退。皮下脂肪坏死常因分娩损伤、缺氧、 过度寒冷引起， 出生后3～4 d可见新生儿背、 臀部、 面颊及大腿部出现局部变硬， 皮肤颜色发红或正常， 触之有热感及压痛，边缘清晰， 6～8周逐渐消失。一般均不用特殊治疗。但继发感染者需及时控制感染。胸锁乳突肌损伤则由于过度牵拉或胎头过度旋转所致，局部可触及1～2 cm大小包块， 可能导致斜颈。有些需手术矫正。
三、颅骨骨折 包括线性骨折、 凹陷性骨折、枕骨分离。线性骨折在临床最为常见， 除非合并颅内出血， 一般不需要治疗。颅骨凹陷性骨折又称为乒乓球骨折， 其发生可能与产道挤压、产钳使用不当及出生后头部外伤等有关， 严重者可导致颅内出血，常需要神经外科手术矫正。枕骨分离少见，但常合并后脑部硬膜下血肿及颅内损伤。
四、锁骨及长骨骨折 多因胎儿体重过重、 臀位产、剖宫产以及其他难产所致。骨折的好发部位依次为锁骨、 肱骨干、 股骨干、 肱骨或股骨的骨骺分离。其中锁骨骨折最多见，约占产伤骨折的90％， 可见患侧肢体自主动作减少， 非神经损伤所致的拥抱反射消失。有些病例锁骨骨折症状不明显，意外摄片或直到骨折已愈合，在锁骨处出现橄榄大小的肿物时才发现。如发生多发性骨折要注意是否为先天性成骨不全等引起的病理性骨折。
五、臂神经丛损伤 胎儿娩出时过度牵拉头或手臂引起。常发生于巨大儿。依受伤部位可分为上臂型（Erb's palsy）， 下臂型 （Klumpke's palsy） 及全臂型。上臂型损伤第5、 6颈神经根，主要影响肩膀和手臂使患儿上臂无法外展及外旋， 出现患侧肢体下垂、 内收， 肩部内旋， 肘部旋前， 腕、 指关节屈曲，拥抱反射不对称。下臂型主要损伤第8颈神经根和第1胸椎， 导致腕部屈肌及手部肌肉无力，握持反射弱。全臂型主要损伤第5颈神经根至第1胸椎， 手上臂和前臂皆受影响， 颈交感神经受累者可出现霍纳综合征。大多数患者可以复原，少部分患儿若无法恢复可考虑外科手术治疗。
六、其他常见周围神经损伤 如正中神经损伤表现为拇指、食指的抓握力变差。坐骨神经损伤表现为髋部外展变差及膝部以下关节不能活动。桡神经受伤常合并肱骨骨折，表现为手腕无力。面神经麻痹及损伤可能与产钳使用有关， 患侧鼻唇沟浅、 口角歪向健侧， 眼裂大、 受伤的眼睛无法闭眼，患侧的脸部无表情变化。咽神经损伤可与面神经损伤合并发生， 临床表现为吞咽、 呼吸和发声困难。膈肌神经损伤常合并臂丛神经损伤，临床表现为呼吸困难、 紫绀、 腹式呼吸受限， 患侧膈肌活动消失， 呼吸音减低， 需辅助呼吸改善症状，严重者需手术治疗。
七、颅内出血 分娩过程中胎头所受的压力过大、局部受压不均及头颅变形过速者均可导致。可有硬脑膜上出血、 硬脑膜下出血、 蛛网膜下腔出血。硬脑膜上出血颅压增加， 前囟门膨出，新生儿出现抽搐、 眼球偏向一侧。硬脑膜下出血临床可见脑干压迫症状， 如眼球偏向一侧、 昏迷、 瞳孔不等大、角弓反张等。蛛网膜下腔出血是新生儿最常见的颅内出血， 除外伤外， 缺氧也可造成， 临床表现有抽搐、 神智不清、 焦躁不安、呼吸暂停等。需外科手术治疗。
八、脊柱损伤 通常发生于颈胸椎，常见于复杂性臀位分娩。高位脊柱伤害可能造成新生儿呼吸衰竭、 脊髓休克综合征， 甚至死亡， 低位脊柱伤害可能会造成四肢或下肢无力、括约肌无力、 感觉消失等症状。
第二章 新生儿产伤常见的相关因素
一 分娩方式
1、人工辅助器械助产 出口产钳及低位产钳术危险性明显低于中高位产钳，在国内应用较广泛， 但仍应严格遵守操作规程， 否则仍有可能对母儿造成多种损伤。
2、 剖宫产 Alexander等的研究中， 新生儿产伤的发生率为1.1％， 最常见的是皮肤刀割伤。与选择性剖宫产相比，产钳助产及胎头吸引术失败后所行剖宫产并发新生儿产伤的概率更高。
3、其他 阴道分娩时不恰当的会阴侧切亦有可能造成新生儿产伤。产程进展异常是新生儿产伤发生的危险信号。
二 胎儿因素
1、出生体重 巨大儿是导致难产的重要原因之一，如同时并发肩难产， 则更容易发生产伤。在体重>4500 g的胎儿中肩难产、 锁骨骨折及上肢麻痹的发生率升高。也有文献报道，胎儿出生体重＜2800 g的新生儿发生骨折的概率较出生体重为2800～3500 g的新生儿高。
2、胎先露异常各种胎先露异常均可导致难产。难产处理不当则可导致产伤。
3、 其他因素遗传、 早产等均与新生儿产伤的发生有关。早产儿大脑、 血管等发育不成熟， 其颅内出血、 脑性麻痹、痉挛性麻痹的发生率远较足月儿高。
三 母体因素
1、 孕前体重及孕期体重增加 研究表明，无论孕妇孕前体重是否超重， 孕期体重增加超标是巨大儿及新生儿产伤发生的危险因素。有研究发现，孕期体重增加者新生儿产伤发生率增加的原因并非单纯由巨大儿出生率的增加引起， 因为孕期体重增加超标， 但并未分娩巨大儿者，其新生儿产伤发生率仍较正常者高。
2、 妊娠期并发症母亲存在妊娠期糖尿病、过期妊娠等，其新生儿产伤发生率增高。妊娠期高血压疾病等易致胎儿生长受限从而导致胎儿分娩时耐受力下降导致产伤。
第三章 新生儿产伤的预防措施
新生儿产伤病因大多是可以预防或避免的。产前全面评估母胎情况，对难产的发生提高警惕；严密观察产程进展， 慎重选择分娩方式； 提高阴道分娩助产技术， 正确掌握剖宫产指征。均是预防新生儿产伤的重要措施。
一预防和识别巨大儿 预防巨大儿要从孕前开始，孕前检查发现超重的妇女应尽量使体重达到正常范围再受孕。孕期指导孕妇适度运动， 适当补充营养， 减少高热量、 高脂肪、高糖食品的摄入，保持自身体重和胎儿体重的匀速增长。常规进行糖耐量检测和营养咨询， 防治妊娠期糖尿病。正确核对好预产期， 适时终止妊娠，避免过期妊娠。提高产前诊断率， 识别巨大儿。密切关注胎儿的生长发育进程， 关注胎儿双顶径、 头围、 腹围、胸围及股骨长度。正确估计胎儿体重。
二 预防早产
1 积极治疗泌尿生殖道感染感染是胎膜早破和早产的病因。故常规孕前感染性疾病检查，及早发现和治疗感染性疾病。注意个人及性伴侣卫生， 以免影响胎儿健康，减少早产的发生率。
2 避免劳累和不良刺激孕妇最好不要长途旅行，避免劳累； 最好不要到人多拥挤的地方， 以免外伤导致早产； 不要长时间站立或下蹲， 穿着的鞋子要舒适； 同时适度性生活，有医学指征者避免性生活。
3 创造良好生活环境和健康心态孕妇要有良好的生活习惯， 关注自身健康， 保持良好的心态。如果患有高血压、 心脏病、 糖尿病等合并症时，应积极配合医生治疗。
4 针对特殊病因积极治疗如宫颈松弛可适时进行宫颈内口环扎术； 发现子宫肌瘤需进行评估决定是否孕前行子宫肌瘤剔除术等。
三高危孕妇的管理 加强高危妊娠管理， 积极治疗妊娠合并症和并发症， 识别导致产伤的高危因素，防患于未然。
四正确认识产程变化 严密观察产程变化， 若发现产程停滞， 应及时找出原因，采取正确的措施结束分娩， 避免胎头长时间受压。慎重选择分娩方式可明显降低难产及与器械助产相关的新生儿产伤的发生。
五 增强责任心、提高助产技术对新生儿产伤提高警惕。医务人员心理及医疗行为可影响新生儿产伤的发生率 。平时要勤练基本功， 学习和总结经验，杜绝可避免的产伤发生。
1 高度的责任感和耐心面对难产时，医务工作者应有积极良好的心理素质及医疗技术， 有高度的责任心和耐心。例如臀位和足位分娩时宫口常不易开全或产道扩张不充分， 如胎心好，无其他即刻结束产程的指征时， 我们需耐心等待， 不要过早牵引， 采用 “堵” 的办法待产道充分扩张，以利胎儿下降。第二产程时助产人员不要急躁，不要过早用力协助胎头俯屈， 特别是早产儿， 以免造成颅骨骨折。
2 娴熟的助产技术和临床经验 助产时动作要轻柔到位。正确掌握难产分娩技巧和经验。如会阴部伸展性差或阴道助产手术前， 应做会阴切开术。行胎头吸引器助产时， 负压不可过高， 吸引和牵拉时间不应超过20 min，滑脱次数不宜超过2次。胎儿有出血倾向者如早产、 胎儿生长受限等不宜选用胎头吸引及产钳助产。目前， 仅采用低位产钳而禁止使用中高位产钳术。使用产钳时为防止牵引时因用力过度而造成损伤， 术者应坐着牵引， 慢慢用力， 一般情况下， 应随宫缩做牵引， 牵引时可在两柄间夹入小块纱布， 以减少对胎头的压迫， 切忌强行牵引， 必要时可改行剖宫产术。术后仔细检查新生儿， 给予止血药并预防感染。臀位阴道助产者应严格按照分娩机制操作， 避免后娩出的胎头娩出困难。熟练掌握肩难产分娩技巧如屈大腿法、 耻骨联合上方压前肩、 旋肩法、 牵后臂娩出后肩法等。臀位剖宫产应严格按照臀位助产步骤娩出胎儿， 头位剖宫产若胎头位置过低时，可用手指伸直并拢沿子宫切口下缘 （与母体纵轴平行） 滑入胎头颅骨最低点， 先用手指关节用力向上托胎头， 边上托边旋转， 待胎头双顶径达子宫切口水平时， 再固定宫底， 继续向上向外托出胎头，禁忌指尖用力， 以免造成颅骨凹陷性骨折。
六预防胎儿宫内缺氧 胎儿宫内缺氧是引起新生儿颅内出血的原因，早产儿是产伤的高危群体。故出生前应防止早产及避免宫内缺氧。产程中对胎儿进行监护，如出现宫内缺氧及时抢救。必要时行剖宫产术。对可能早产的孕妇， 宜在分娩前2 d内应用地塞米松促进胎肺成熟。
七胎位不正的预防方法 妊娠28周后原为臀位者多能自转成为头位， 如仍臀位， 应矫正其为头位，常用的方法有膝胸卧、 外倒转术。但是， 目前对外倒转术尚持有不同意见。有学者认为， 外倒转可导致胎盘早剥、 早产、 胎膜早破、甚至胎儿死亡。因此， 选择外倒转术应特别谨慎。
总之， 预防较治疗产伤更为重要，良好的预防可减少孕产妇的身心创伤。
摘自：《中国实用妇科与产科杂志》 2016年8月 第32卷第8期
作者：张丽文， 古 航
单位：复旦大学附属上海市第五人民医院、第二军医大学附属长海医院
