又是一个普通的师兄和师妹一起值班的夜晚。我巡视病人回来，难得风平浪静，就窝在办公室的椅子里刷丁香园，好学的师妹则在旁边翻看着一个个病例，不时的向我抛出几个问题。
忽然，师妹眉头一皱：“咦，师兄，你看这个病人，肝功不好，AST很高，却还在用他汀。”
我收起手机，走上前去一瞧：患者XX，M/63岁，因突发胸痛4小时入院，入院后ECG示胸前导联ST段明显抬高，查肌钙蛋白明显上升，考虑急性心肌梗死，急诊行冠脉造影示前降支中段以远闭塞，行球囊扩张后并植入支架一枚，远端血流恢复TIMI3级。术后给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗，并给予阿托伐他调脂稳定斑块。
简单的一个心肌梗死的病历。师妹说的AST升高又是怎么回事呢？
第二天复查的肝功显示：AST 730U/L，ALT正常，肝功的其余项目无显著异常。我曾注意到这个肝功结果，但还是继续给患者使用了他汀。
好了，那么师妹的问题来了：单纯AST显著升高，可以使用他汀吗？
众所周知，肝功能损害是他汀类药物使用的第一大不良反应，文献报告的与他汀可能相关的肝脏损害发生率为1.2/10万，急性肝功能衰竭发生率为0.2/100万，虽然比较低，但认为心血管临床医师所重视。在各类他汀的说明书中都清晰的指出：他汀禁用于活动性肝病、不明原因的转氨酶持续升高和任何原因肝酶升高超过3倍正常上限、失代偿期肝硬化及急性肝功能衰竭者。我国的血脂异常防治指南也建议：如AST或ALT超过3倍正常值上限应暂停给药，定期检测肝功，直至恢复正常。
这个患者AST升高这么多，已超过3倍以上，却还在使用他汀，难道不是违背了指南吗？
回答问题之前，首先我们需要了解AST是个什么东东。AST，即天门冬氨酸氨基转移酶，是人体内重要的一类氨基转移酶，主要催化L-门冬氨酸与a-酮戊二酸之间的氨基转移反应，生成L-谷氨酸和丙酮酸。需要注意的是，虽然AST是肝功里的重要检测项目，但其实AST分布的主要器官除了肝脏，还包括心肌、骨骼肌和肾脏。到这里，各位读者估计明白了，这AST升高并不是肝功受损，而是心肌梗死后损伤心肌释放的。确实如此，在还没有高敏肌钙蛋白大行其道的时候，判断心肌损伤的心肌酶谱里就有一项是AST，这一点年资稍长的心内科医生应该不陌生。
并不是说任何心梗患者AST明显升高均由损伤心肌所致。这个患者的特点在于除了AST升高之外，其余肝功能指标均正常。若真正由于肝脏本身病变所致，则ALT一定要身高，因为ALT存在与肝细胞的胞浆之中，而AST存在与肝细胞的线粒体中，ALT对于肝细胞受损的敏感性远高于AST。只有中等程度以上的肝损害患者，血清AST/ALT比值才会上升。综合上述分析，该患者AST升高系由心梗所致，肝功良好，并无他汀使用禁忌。该数日后患者随访肝功，AST明显好转。
这个病例当中也涉及到一个常见的肝功检查结果的鉴别，即相较于ALT，AST升高更明星的肝损伤的常见病因是什么？除了上文提及的心肌损害，酒精性肝损伤、药物性肝损伤以及曾经使用过联苯双酯类保肝药的患者肝功损害常呈上述表现。
参考文献：
1.陈文彬 潘祥林，诊断学（第8版），人民卫生出版社，北京。
2.Björnsson E, Jacobsen EI, Kalaitzakis E.Hepatotoxicity associated with statins: reports of idiosyncratic liver injury post-marketing.J Hepatol. 2012 Feb;56(2):374-80。
3.中国成人血脂异常防治指南。中华心血管病杂音，2017,35:390-429。
