1/蝴蝶效应是形容微小的事情，可能带来更大的影响。这个说法基本说错了，而这个认知错误更体现了一个重要观念的错误。
2/说错了的原因是“小事”不会导致大事。一个小骨牌的倒塌会把最大的一块推倒吗？
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确实如此，但不是小骨牌而是骨牌的“排列方式”，形成了一个极其危险的系统。最小的骨牌不倒，中间任何一个骨牌倒下，都会导致后面所有的骨牌倒下。
3/应追责的，不是推倒了最小的骨牌的那个“谁”，而是把骨牌排列成这个危险样子的“谁”。如同把一堆炸药堆放在一起，只要一个小火星就能够引起爆炸，如果真爆了，是应该埋怨那个小火星，还是应该反思为什么对炸药这样危险的东西不好好管理？为什么造成了一个非常危险的系统？
4/那什么样的系统容易出危险？一是复杂的系统。系统的各个部分互相关联，如果只有正反馈的回路，没有设置对应的负反馈回路，让系统回归稳定，就导向了扩大恶化的状态。
5/其次是“紧致耦合”状态的系统，是缺少缓冲地带，缺一点都不行，没有空闲。这种情况往往是系统过于追求效率，搞什么东西都是一环套一环，结果错一步就到后面全错。例如道路交通的耦合比较紧，一处出现事故，整条路都得堵车，要安排支路，错车平台等缓冲结构才行。
6/人们强“安全”时，总爱说什么“狠抓安全意识”，什么“年年讲月月讲天天讲”，什么“警钟长鸣”。其实“天天讲”是一个不好的教育方式，重复的信息会被人脑自动的忽略。如果一个烟雾报警器有事没事动不动就叫，常规的做法就是直接关掉了事。
7/真正出大事的是系统的不安全，系统如果有缓冲区有雨雪，有稳定的负反馈回路，有一定的容错机制，才可能“有恃无恐”，才不会出大事了。
20190621
